Приложение 4. Заявление о выдаче дубликата свидетельства на материнский (семейный) капитал

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 11 декабря 2017 г. - Постановление Правительства Тверской области от 7 декабря 2017 г. N 411-пп

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к Порядку и условиям предоставления и
распоряжения материнским (семейным)
капиталом гражданам Российской Федерации
в Тверской области
(с изменениями от 25 июля 2016 г., 7 декабря 2017 г.)

____________________________________________________________________ _________

(наименование государственного казенного учреждения Тверской области)

Заявление
о выдаче дубликата свидетельства на материнский (семейный) капитал

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество)

1. Статус ______________________________________________________________

(мать, отец)

2. Дата рождения ________________________________________________________

(число, месяц, год)

3. Место рождения _______________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

4. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________

(наименование, номер и серия документа,

____________________________________________________________________ _________

орган выдачи, дата выдачи)

5. Адрес места жительства ________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

Прошу выдать мне дубликат свидетельства на материнский (семейный) капитал (далее - свидетельство), выданного "____" ____________ 20___ г. государственным казенным учреждением Тверской области ______________________________________, взамен испорченного (утраченного) в связи с ________________________________

(нужное подчеркнуть) (указываются причины порчи или утраты свидетельства)

____________________________________________________________________ _________

____________ _______________________

(дата) (подпись заявителя)

Заявление гражданина зарегистрировано __________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял ___________________ _________________________________________

(дата приема заявления) (Ф.И.О., должность, подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

О принятии заявления о выдаче дубликата свидетельства на материнский (семейный) капитал и документов от гражданина ___________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

_______________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял _______________________ _____________________________________

(дата приема заявления) (Ф.И.О., должность, подпись специалиста)