Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Правительства
Тверской области
от 3 ноября 2020 г. N 491-пп

"Приложение
к Порядку предоставления денежной выплаты
беременным женщинам, проживающим
в сельской местности, на проезд
в медицинские организации
для наблюдения по беременности

                           В ________________________________________

                           __________________________________________

                           (наименование учреждения Тверской области)

                               Заявление

            о назначении денежной выплаты беременным женщинам,

                проживающим в сельской местности, на проезд

        в медицинские организации для наблюдения по беременности

     ___________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

                        (адрес места жительства)

документ, удостоверяющий личность ___________________ N ________________,

выдан____________________________________________________________________

                          (орган и дата выдачи)

контактный телефон _____________________________________________________,

в случае подачи документов представителем заявителя

     ___________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

________________________________________________________________________,

               (адрес места жительства представителя заявителя)

документ, удостоверяющий личность представителя заявителя, ______________

N ______________________________________________________________________,

выдан __________________________________________________________________,

                         (орган и дата выдачи)

контактный телефон _____________________________________________________,

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, ____________

N ______________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

                       (наименование, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________

     Прошу  назначить  денежную  выплату  в соответствии с постановлением

Правительства    Тверской  области  от  19.12.2019  N 511-пп  "О  порядке

предоставления   денежной  выплаты  беременным  женщинам,  проживающим  в

сельской  местности,  на  проезд в медицинские организации для наблюдения

по беременности" и перечислить денежные средства

_________________________________________________________________________

        (указать адрес почтового отделения или реквизиты счета,

                       открытого в кредитной организации)

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________,

     2. ________________________________________________________________,

     3. ________________________________________________________________,

     Согласие на обработку и использование персональных данных:

     Я,_________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

предоставляю ____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (наименование учреждения Тверской области)

бессрочное  согласие  на  обработку,  использование  и  передачу  третьим

лицам  моих персональных данных, содержащихся в заявлении, в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     "___" __________ 20___ г. ____________________

                                     (подпись)".