Приложение 1. Заявление о предоставлении компенсации затрат на приобретение комплектующих и элементов питания к системе кохлеарной имплантации. Расписка-уведомление

Приложение 1
к Порядку предоставления
компенсации инвалидам затрат
на приобретение комплектующих
и элементов питания к системе
кохлеарной имплантации

Заявление
о предоставлении компенсации затрат на приобретение комплектующих
и элементов питания к системе кохлеарной имплантации

В __________________________________________________________

(наименование учреждения социальной защиты населения)

1. __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) - инвалида, возраст)

_____________________________________________

(гражданство)

2. Телефон:______________________________

3. Адрес места жительства инвалида:

__________________________________________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование предоставленного документа, удостоверяющего инвалида		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан

4. Сведения о законном представителе заявителя (представителе заявителя):

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

5. Телефон:______________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя заявителя (представителя заявителя)		Дата выдачи
Серия и номер документа
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя заявителя (представителя заявителя)
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

6. Прошу выплатить компенсацию затрат на приобретение комплектующих и элементов питания к системе кохлеарной имплантации в размере _________________руб. _______коп. (________________________________________________________________).

(прописью)

7. Денежные средства прошу перечислить ___________________________

__________________________________________________________________

(почтовым переводом либо на личный счет, открытый в кредитной организации (с указанием реквизитов счета)

8. К заявлению прилагаю следующие документы:

1.____________________________________________________________

2. __________________________________________________________

3. __________________________________________________________

4. __________________________________________________________

5. ___________________________________________________________

6. ___________________________________________________________

7. ___________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (а).

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" я даю согласие на обработку персональных данных.

____________

(дата)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись заявителя либо его законного представителя (представителя заявителя))

Данное согласие действует с момента подачи настоящего заявления.

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

____________________________

(дата приема заявления)

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись специалиста, принявшего документы)

-------------------------------------------------------------------- --------------------------------(линия отреза)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

О принятии заявления о предоставлении компенсации затрат на приобретение комплектующих и элементов питания к системе кохлеарной имплантации

в размере _____________ руб. _________ коп. (________________________________________________________________).

(прописью)

и документов от гражданина

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя либо его законного представителя (представителя заявителя)

в интересах

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (указываются данные инвалида)

Принял:

______________________

(дата приема заявления)

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись специалиста, принявшего документы)