Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной компенсации расходов на бесплатный проезд один раз в год к месту жительства и обратно к месту учебы

Приложение
к порядку
обеспечения бесплатным проездом
детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей

 ________________________________________________________________________

  (наименование государственного казенного учреждения Тверской области -

           центра социальной поддержки населения Тверской области)

                                 Заявление

      о предоставлении единовременной денежной компенсации расходов на

    бесплатный проезд один раз в год к месту жительства и обратно к месту

                                   учебы

     От _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     1. Адрес места жительства, контактный телефон:______________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

 наименование документа ____________ серия _______ номер ________________

 кем выдан ___________________________ дата выдачи ______________________

 номер СНИЛС (при наличии)_______________________________________________

     3. Сведения о представителе заявителя:

     ____________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

 наименование документа _____________ серия _______ номер _______________

 кем выдан ___________________________ дата выдачи ______________________

     5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     ____________________________________________________________________

                          (наименование документа, дата выдачи)

     6. Прошу предоставить_______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 получателя компенсации)

 единовременную денежную компенсацию расходов на   бесплатный      проезд

один раз в год к месту жительства и обратно к месту учебы        (далее -

компенсация) в соответствии с постановлением Правительства       Тверской

области "О порядке обеспечения бесплатным проездом детей-сирот и    детей,

оставшихся без попечения родителей".

     7. Прошу производить выплату компенсации

     ____________________________________________________________________

         (способ получения компенсации: через организацию федеральной

почтовой связи по месту жительства или кредитную организацию с  указанием

                            реквизитов счета)

     8. Подтверждаю достоверность представленных мною сведений и документов,

 прилагаемых к настоящему заявлению.

 "___" ______________ 20__ г. ___________________________________________

                                          (подпись заявителя

                                       (представителя заявителя)

                       Оборотная сторона заявления

                               Перечень

                       представленных документов

      (заполняется специалистом государственного казенного учреждения

Тверской области - центра социальной поддержки населения Тверской области

                          (далее - специалист)

     Заявление

     ____________________________________________________________________

                    (регистрационный номер заявления)

     Прилагаемые документы:

     1.__________________________________________________________________

             (наименование документа, количество листов, экземпляров)

     2.__________________________________________________________________

             (наименование документа, количество листов, экземпляров)

     3.__________________________________________________________________

             (наименование документа, количество листов, экземпляров)

     Документы принял и проверил

     ____________________________________________________________________

             (наименование должности, фамилия, имя, отчество специалиста)

     "____" _____________ 20__ г. _______________________________________

     (дата приема заявления)            (подпись специалиста)