Приложение 1. Заявление о перечислении на расчетный счет страховой организации бюджетных средств (части начисленной страховой премии, начисленной по договору сельскохозяйственного страхования

Приложение 1
к Перечню документов для предоставления
из областного бюджета Тверской области
субсидий сельскохозяйственным
товаропроизводителям на возмещение части
затрат на уплату страховых премий,
начисленных по договорам
сельскохозяйственного страхования
в области животноводства, и (или) товарной
аквакультуры (товарного рыбоводства)

                             Заявление

                  о перечислении на расчетный счет

              страховой организации бюджетных средств

          (части начисленной страховой премии, начисленной

            по договору сельскохозяйственного страхования)

                     в размере__________ процентов

     Заявитель:________________________________________________________

     (наименование       сельскохозяйственного       товаропроизводителя,

муниципального района/ муниципального округа/городского округа)

     Прошу  перечислить  страховой  взнос  в   размере   ____   процентов

начисленной   страховой   премии   по   договору    сельскохозяйственного

страхования _______________________________________________________

     (наименование, реквизиты договора)

     на              счет              страховой              организации

_______________________________________

     (наименование страховой организации)

     по следующим реквизитам:_________________________________________

     Соответствие  требованиям  пункта  4   Порядка     предоставления из

областного  бюджета  Тверской   области   субсидий   сельскохозяйственным

товаропроизводителям на  возмещение  части  затрат  на  уплату  страховых

премий, начисленных  по  договорам  сельскохозяйственного   страхования в

области  животноводства,  и  (или)   товарной   аквакультуры   (товарного

рыбоводства), утвержденного Правительством Тверской области, подтверждаю.

     Об   ответственности   за   представление   заведомо   недостоверной

информации и фиктивных документов предупрежден.

     Документы на ______ листах прилагаются.

     Руководитель  организации/крестьянского   (фермерского)   хозяйства/

индивидуальный предприниматель - сельскохозяйственный товаропроизводитель

________________ _______________

     (подпись)       (Ф.И.О.)

     М.П. (при наличии) "___" _____________ 20___ г.