Приложение 1. Заявление на предоставление из областного бюджета Тверской области субсидий сельскохозяйственным товаропроизводителям на возмещение части затрат на уплату страховых премий, начисленных по договорам сельскохозяйственного страхования в области животноводства и (или) товарной аквакультуры (товарного рыбоводства), и о перечислении на расчетный счет страховой организации бюджетных средств (части страховой премии, начисленной по договору сельскохозяйственного страхования)

Приложение 1
к Перечню документов для предоставления
из областного бюджета Тверской области
субсидий сельскохозяйственным товаропроизводителям
на возмещение части затрат
на уплату страховых премий, начисленных
по договорам сельскохозяйственного страхования
в области животноводства и (или) товарной
аквакультуры (товарного рыбоводства)

                                     Министерство сельского хозяйства

                                     Тверской области

                                Заявление

                 на предоставление из областного бюджета

               Тверской области субсидий сельскохозяйственным

                товаропроизводителям на возмещение части

              затрат на уплату страховых премий, начисленных

              по договорам сельскохозяйственного страхования

         в области животноводства и (или) товарной аквакультуры

              (товарного рыбоводства), и о перечислении

                 на расчетный счет страховой организации

               бюджетных средств (части страховой премии,

       начисленной по договору сельскохозяйственного страхования)

     Заявитель: _________________________________________________________

                 (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

_________________________________________________________________________

                    (наименование муниципального района/

                  городского округа/муниципального округа)

     Прошу  предоставить  из областного бюджета Тверской области субсидию

на  возмещение  части  затрат  на уплату страховых премий, начисленных по

договорам  сельскохозяйственного  страхования  в области животноводства и

(или)  товарной  аквакультуры (товарного рыбоводства), путем перечисления

денежных средств (страхового взноса) в размере ___________________ рублей

по договору сельскохозяйственного страхования ___________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование, реквизиты договора)

_________________________________________________________________________

на счет страховой организации ___________________________________________

                                  (наименование страховой организации)

по следующим реквизитам: ________________________________________________

                          (ИНН, КПП, ОГРН, ОКТМО, наименование банка,

_________________________________________________________________________

                  БИК, расчетный счет страховой организации)

     Соответствие _______________________________________________________

                 (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

требованиям  пункта  6  Порядка предоставления  из   областного   бюджета

Тверской  области  субсидий  сельскохозяйственным товаропроизводителям на

возмещение  части  затрат  на  уплату  страховых  премий,  начисленных по

договорам  сельскохозяйственного  страхования  в области животноводства и

(или)    товарной  аквакультуры  (товарного  рыбоводства),  утвержденного

постановлением Правительства Тверской области, подтверждаю.

     Об    ответственности    за   представление  заведомо  недостоверной

информации и фиктивных документов предупрежден.

Документы на ______ листах прилагаются.

Руководитель организации/

крестьянского (фермерского) хозяйства/

индивидуальный предприниматель -

сельскохозяйственный товаропроизводитель _________ ______________________

                                         (подпись) (Ф.И.О. (при наличии)

М. П.

(при наличии)                                "___" _____________ 20___ г.