Приложение 4. Согласие руководителя кооператива на передачу и обработку его персональных данных

Приложение 4
к Перечню документов для участия
в конкурсном отборе на предоставление
грантов на развитие
материально-технической базы кооперативов

                                Согласие

                  руководителя кооператива на передачу

                   и обработку его персональных данных

     г. Тверь                                      "___"_________ 20 ____

     Я, ________________________________________________________________,

                      (полностью Ф. И. О. (при наличии)

____________________________________________ серия _________ N __________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

                               (когда и кем)

проживающий(-ая) по адресу: ____________________________________________,

являющийся (-щаяся) _____________________________________________________

                               (наименование должности)

_________________________________________________________________________

         (полное наименование сельскохозяйственного потребительского

               перерабатывающего и (или) сбытового кооператива

                или потребительского общества (кооператива)

в   соответствии   с   Федеральным   законом   от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю свое согласие Министерству сельского хозяйства

Тверской    области  и  государственному  казенному  учреждению  Тверской

области  "Центр развития агропромышленного комплекса Тверской области" на

обработку  моих  персональных  данных  и  подтверждаю,  что,  давая такое

согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

     Согласие  дается  мною  с  целью  формирования комплекта документов;

направления    запросов    в   рамках  межведомственного  информационного

взаимодействия;  представления  документов по месту требования; участия в

конкурсном    отборе    на    предоставление    грантов    на    развитие

материально-технической  базы  кооперативов (далее - Грант); формирования

и  представления отчетности в Министерство сельского хозяйства Российской

Федерации    в    случае  признания  победителем  конкурсного  отбора  на

предоставление Грантов.

     Согласие  распространяется  на  следующую  информацию: фамилия, имя,

отчество    (при  наличии);  документы,  удостоверяющие  личность;  адрес

постоянной    регистрации;   адрес  фактического  проживания;  контактный

телефон; адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для

достижения    указанных  выше  целей,  включая  (без  ограничения)  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передача), обезличивание,

блокирование,  уничтожение,  а  также осуществление иных действий с моими

персональными  данными  в соответствии с федеральным законодательством со

сроком не более шести лет со дня его подписания.

     В    случае    неправомерного   использования  предоставленных  мною

персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

_________/____________________________/_____/______/_____/

(подпись)    (Ф.И.О. (при наличии)     (число, месяц, год)