Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных члена крестьянского (фермерского) хозяйства заявителя

Приложение 4
к Порядку предоставления
из областного бюджета Тверской области
грантов "Агростартап" крестьянским (фермерским)
хозяйствам на реализацию проектов

                             Согласие

               на обработку персональных данных члена

             крестьянского (фермерского) хозяйства заявителя

     г. Тверь                                "___" _______ 20 ____

     Я, ________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. (при наличии) полностью)

____________________________________ серия _________ N __________________

                  (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

                          (когда и кем)

проживающий(ая) по адресу:______________________________________________,

_________________________________________________________________________

     даю  свое согласие Министерству сельского хозяйства Тверской области

(адрес:  г. Тверь,  пр-т  Победы,  д. 53)  и  государственному  казенному

учреждению  Тверской  области "Центр развития агропромышленного комплекса

Тверской  области"  на  обработку моих персональных данных и подтверждаю,

что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

     Согласие  дается  мною  с  целью  формирования комплекта документов;

направления    запросов    в   рамках  межведомственного  информационного

взаимодействия;  предоставления документов по месту требования; участия в

конкурсном    отборе    на  предоставление  гранта  "Агростартап";  учета

(формирования    базы    данных)    крестьянских  (фермерских)  хозяйств;

формирования    и  предоставления  отчетности  в  Министерство  сельского

хозяйства  Российской  Федерации  в  случае признания главы крестьянского

(фермерского)  хозяйства победителем конкурсного отбора на предоставление

гранта "Агростартап" и предоставления ему гранта "Агростартап".

     Согласие  распространяется  на  следующую  информацию: фамилия, имя,

отчество  (в  случае  если  имеется), паспортные данные, адрес постоянной

регистрации,    адрес    фактического   проживания,  контактный  телефон,

идентификационный  номер  налогоплательщика;  сведения о получении гранта

на  создание  и  развитие  крестьянского  (фермерского) хозяйства, гранта

"Агростартап",  гранта на развитие семейных животноводческих ферм, гранта

на  развитие семейных ферм, средств финансовой поддержки в соответствии с

иными нормативными правовыми актами Тверской области.

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для

достижения    указанных  выше  целей,  включая  (без  ограничения)  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передача), обезличивание,

блокирование,  уничтожение,  а  также осуществление иных действий с моими

персональными  данными  в соответствии с федеральным законодательством со

сроком не более шести лет со дня его подписания.

     В    случае    неправомерного   использования  предоставленных  мною

персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

     Мною    подтверждается,   что  сведения,  содержащиеся  в  заявке  и

документах,  прилагаемых  к заявке, мною проверены, являются достоверными

и соответствуют действительности.

Ф.И.О. (при наличии) заявителя __________ (_____________________________)

                                (подпись)     (расшифровка подписи)

                                                       М.П. (при наличии)