Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе на предоставление гранта "Агростартап"

Приложение 1
к Порядку предоставления
из областного бюджета Тверской области
грантов "Агростартап" крестьянским (фермерским)
хозяйствам на реализацию проектов

                                Заявка

                    на участие в конкурсном отборе 

                   на предоставление гранта "Агростартап"

     Заявитель:__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (полное и сокращенное (при наличии) наименование крестьянского

  (фермерского) хозяйства, фамилия, имя, отчество (при наличии) главы

        крестьянского (фермерского) хозяйства), индивидуального

    предпринимателя/ фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

   Российской Федерации, который должен зарегистрироваться в качестве

              главы крестьянского (фермерского) хозяйства,

                    индивидуального предпринимателя

     Место    нахождения    (регистрации)    крестьянского  (фермерского)

хозяйства,  индивидуального  предпринимателя  /  для  граждан  Российской

Федерации  -  планируемое  место  нахождения  (регистрации) крестьянского

(фермерского) хозяйства, индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

Зарегистрированный:______________________________________________________

                               (указываются данные налогового учета)

     ИНН: _____________________________________________________________

     Данные документа, удостоверяющие личность:

Вид документа, удостоверяющего личность	Серия	Номер	Дата выдачи	Кем выдан
1	2	3	4	5

     Система    налогообложения/для    граждан    Российской    Федерации

планируемая система налогообложения (нужное отметить знаком - V):

     /---\

     |   | общая система налогообложения;

     \---/

     /---\

     |   | единый сельскохозяйственный налог, в соответствии со статьей

     \---/ 145 Налогового кодекса Российской Федерации применяю льготы по

           уплате НДС __________________________________________________;

                                        (да/нет)

     /---\

     |   | упрощенная система налогообложения.

     \---/

     Телефон, адрес электронной почты  и  другие  контактные  данные  для

оперативной связи:_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Члены  крестьянского  (фермерского)  хозяйства  (указываются Ф.И.О.

(при наличии), ИНН):_____________________________________________________

     В  соответствии  с  Порядком  предоставления  из  областного бюджета

Тверской    области    грантов  "Агростартап"  крестьянским  (фермерским)

хозяйствам    на    реализацию    проектов,  утвержденным  постановлением

Правительства  Тверской  области  (далее - Порядок), прошу допустить меня

для  участия  в конкурсном отборе по предоставлению из областного бюджета

Тверской области грантов "Агростартап" (далее - грант).

     Получение    гранта   планируется  (на  создание  и  (или)  развитие

крестьянского   (фермерского)  хозяйства/на  создание  и  (или)  развитие

крестьянского  (фермерского)  хозяйства и предусматривающее использование

части    средств    гранта    на    цели  формирования  неделимого  фонда

сельскохозяйственного     потребительского    кооператива    (указывается

наименование  сельскохозяйственного  потребительского  кооператива, ИНН),

членом которого я являюсь) (нужное подчеркнуть)

в размере _______________________________________________________ рублей,

             (указывается фиксированный объем средств)

из которых _______________________________________________________ рублей

направляется на цели формирования неделимого фонда сельскохозяйственного

      потребительского кооператива (указывается наименование

     сельскохозяйственного потребительского кооператива, ИНН). *

     Имею: ______________________________________________________________

                (среднее специальное или высшее сельскохозяйственное

          образование, или дополнительное профессиональное образование

            по сельскохозяйственной специальности (нужное указать),

N п/п	Наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность	Уровень профессионального образования	Квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки	Регистрационный номер документа, дата
1	2	3	4	5
1
2
и т.д.

     или трудовой стаж в сельском хозяйстве не менее трех лет,

N п/п	Работодатель (наименование)	Дата (число, месяц, год) приема, перевода	Дата (число, месяц, год), перевода, увольнения	Вопросы трудовой деятельности
				трудовая функция (должность, профессия, специальность, квалификация, конкретный вид поручаемой работы), структурное подразделение	причины увольнения, пункт, часть статьи, статья Трудового кодекса Российской Федерации, федерального закона
1	2	3	4	5	6
1
2
и т.д.

     или    осуществлял   ведение  и  (или)  совместное  ведение  личного

подсобного хозяйства в течение не менее трех лет

                 /---\

(отметить Да/Нет)|   |

                 \---/

     ____________________________________________________________________

              (указывается место ведения и (или) совместного

                   ведения личного подсобного хозяйства)

     Я    подтверждаю,    что    на    дату  подачи  настоящей  заявки  в

государственное  казенное  учреждение  Тверской  области  "Центр развития

агропромышленного  комплекса  Тверской  области"  полностью  соответствую

требованиям   как  заявителя  критериям  и  условиям  отбора  заявителей,

имеющих  право  на  получение гранта, установленным Порядком, в том числе

пункта 11 Порядка.

     Подтверждаю,  что  планируемое  к  приобретению  имущество  за  счет

средств    гранта,   ранее  не  приобреталось  с  использованием  средств

государственной поддержки.

     При  получении  гранта  обязуюсь  соблюдать условия, предусмотренные

пунктом 7 Порядка.

     Даю  согласие  Министерству  на  публикацию (размещение) информации,

связанной  с  моим  участием в конкурсном отборе на предоставление гранта

на    едином    портале    бюджетной    системы  Российской  Федерации  в

информационно-телекоммуникационной  сети Интернет и на сайте Министерства

в    информационно-телекоммуникационной    сети    Интернет   по  адресу:

http://минсельхоз.тверскаяобласть.рф.

     Даю  согласие  на  осуществление  группой  экспертов, осуществляющих

экспертную    оценку    заявок,  представленных  на  конкурсный  отбор  в

региональную  конкурсную  комиссию,  проверки  на предмет соблюдения мной

требований и условий предоставления гранта.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     Опись представленных документов:

N п/п	Наименование и реквизиты документа	Количество листов
1	2	3
1
2
...

     Подпись _____________ расшифровка подписи

     М.П. (при наличии)

     *  Указывается в случае предоставления гранта на создание и развитие

крестьянского  (фермерского)  хозяйства, на создание и развитие хозяйства

в    рамках    предпринимательской    деятельности,    предусматривающего

использование  части средств гранта на цели формирования неделимого фонда

сельскохозяйственного    потребительского  кооператива,  членом  которого

является заявитель.

     Мною    подтверждается,   что  сведения,  содержащиеся  в  заявке  и

документах,  прилагаемых  к заявке, мною проверены, являются достоверными

и соответствуют действительности.

Ф.И.О. (при наличии) заявителя __________ (_____________________________)

                                (подпись)     (расшифровка подписи)

                                                       М.П. (при наличии)