Приложение N 1. Форма заявления

Приложение N 1
к Положению о порядке и условиях
получения разрешения на организацию
и проведение фейерверков с применением
пиротехнических изделий IV и V классов

Форма заявления

     Организатор _________________________________________________________________

                  (наименование юридического лица, Ф.И.О. (для физического лица),

__________________________________________________________________________________

                                    адрес, телефон / факс)

     Прошу согласовать устройство фейерверка (зрелищного мероприятия с применением

пиротехнических изделий), ненужное зачеркнуть.

     Выполнение  работ   по  проведению  фейерверка   (Зрелищного  мероприятия   с

применением пиротехнических изделий), ненужное зачеркнуть, будет проводить:

__________________________________________________________________________________

     (устроитель: наименование юридического лица, адрес, телефон, факс,

__________________________________________________________________________________

                                 Ф.И.О. должность)

     Цель и наименование мероприятия: ____________________________________________

__________________________________________________________________________________

     Дата и время начала проведения мероприятия "____" ________________ 200____ г.

_____ ч. ____ мин.

     Дата и время окончания проведения мероприятия "____" _____________ 200____ г.

_____ ч. ____ мин.

     Краткий сценарий мероприятия ________________________________________________

__________________________________________________________________________________

     (указывается время начала этапов и их продолжительность в часах (минутах),

__________________________________________________________________________________

         наименование пиротехнических изделий, их количество в каждом этапе)

     Приложения:

     1. Копия лицензии на право проведения фейерверка.

     2. Копии удостоверений пиротехников.

     3. Копия удостоверения на право руководства показом фейерверка.

     4. Копии сертификатов заявленных пиротехнических изделий.

     5. Копии сертификатов на пиротехническое оборудование.

     6. Копии документов на аттестованное пиротехническое оборудование.

     7. Копия договора страхования проведения фейерверка.

     8. Гарантийные письма об обеспечении охраны пусковой площадки  и опасной зоны

от   проникновения   посторонних   лиц,   меры   защиты  персонала  и  сохранность

фейерверочных изделий, охрану мест проведения фейерверков.

Заявитель ___________________________________________________ / ________________ /

            (должность, подпись)

М.П. (для юридического лица)     Телефон / факс: _________________________________