Приложение N 1. Бланк информационного учета для включения объекта потребительского рынка в информационную базу данных

Приложение N 1

к Порядку ведения информационной базы данных

объектов потребительского рынка г. Твери

                     Бланк информационного учета

           для включения объекта потребительского рынка

                      в информационную базу данных

Субъект предпринимательства просит включить объект потребительского рынка

в информационную базу данных и внести сведения об объекте:

_________________________________________________________________________

       (для организации - организационно-правовая форма и наименование,

                         для предпринимателя - Ф.И.О.)

Юридический/ почтовый адрес _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя юр. лица ____________________________________________

ИНН __________________________ ОГРН: ____________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

                (для юр. лиц - офиса, для ИП- домашний, мобильный)

Вид деятельности ________________________________________________________

                    (услуга розничной торговли, (в т.ч. мелкорозничной),

                         общественного питания, бытового обслуживания)

Место нахождения объекта ________________________________________________

Название объекта _________________________ Телефон в объекте ____________

Ф.И.О. руководителя объекта _____________________________________________

Специализация объекта _______________Режим работы _______________________

                                               (в т.ч. перерыв, выходные)

Общая площадь объекта _____ кв. м. Площадь торгового зала _________кв. м.

Количество посадочных мест _______ п.м. Численность работников ____(чел.)

                 (для объектов общ. питания)

Данные о праве пользования земельным участком и (или) помещением ________

_________________________________________________________________________

                       (собственность, аренда, субаренда)

Срок действия договора, ___________________________________________с кем

заключен ________________________________________________________________

Дополнительные сведения:

Лицензия на ___________________срок действия до " ____ " _______20 ___ г.

      (лицензируемый вид деятельности)

Ассортиментный перечень реализуемых товаров (работ, услуг)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (перечислить основные группы)

Дополнительные услуги ___________________________________________________

                                      (указать какие)

Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю

___________________________________________      ________________________

  (ф.и.о., должность уполномоченного лица)               (подпись)

М.П.                                                  " ____ " 200____ г.

Бланк информационного учета для включения объекта потребительского рынка

в информационную базу данных выдан (направлен):

М.П. " ____ " ___________ 20__ г. N ______  _____________________________

                                            (подпись ответственного лица)