Приложение 3. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение 3
к стандарту государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
по оплате жилья и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан"

Заявление
на предоставление государственной услуги

     От _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Паспорт N _________________ выдан __________________________________

     когда _________________________ кем ________________________________

     Адрес ______________________________________________________________

     Контактный телефон _________________________

     Прошу предоставить мне меры социальной поддержки  по оплате жилья  и

коммунальных услуг, предусмотренные Федеральным законом от  _____________

N ______

     Обо всех изменениях,  влияющих на получение  государственной услуги,

обязуюсь сообщить  в течение одного месяца  исполнителю жилищной  и (или)

коммунальной  услуги  и  в  территориальный   отдел   социальной   защиты

населения, осуществивший прием документов от заявителя.

    "__" ___________ 200_ г.                       _________________

                                                   подпись заявителя

Оборотная сторона

Перечень представленных документов

                        (заполняется специалистом)

     Заявление __________________________________________________________

                         (регистрационный номер заявления)

     Документ,   удостоверяющий  личность,  возраст,   место  жительства,

принадлежность к гражданству _________________________________

_________________________________________________________________________

     Документы,   подтверждающие  принадлежность   к  категории  граждан,

имеющих право на предоставление мер социальной поддержки в соответствии с

федеральным законодательством

_________________________________________________________________________

                     (перечислить, какие именно)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Иные документы

_________________________________________________________________________

                       (перечислить, какие именно)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документы принял и проверил _____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество и должность специалиста)

"__" ____________ 200_ г.                ___________________________

(дата приема заявления)                     (подпись специалиста)