Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку субсидирования из областного бюджета
Тверской области процентных ставок по кредитам,
привлеченным субъектами малого и среднего
предпринимательства Тверской области

Заявление
о предоставлении субсидии

г. Тверь                                "______" ___________ 200___года

Прошу предоставить _______________________________________________

                      (полное наименование заявителя)

__________________________________________________________________

субсидию на возмещение части затрат на уплату процентов по привлеченному кредиту

1. Информация о заявителе:
1.1. Полное наименование
1.2. Местонахождение:
1.3. Юридический адрес:
1.4. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
1.5. ИНН/КПП:
1.6. Телефон/факс:
1.7. Вид деятельности:
1.8. Средняя численность работников за последний отчетный период с учетом всех работников, в том числе работников, работающих по гражданско-правовым договорам или совместительству, работников представительств, филиалов и других обособленных подразделений, человек:
1.9. Акционеры (участники), имеющие более 5% в уставном капитале, и их доли в уставном капитале заявителя:
1.10. Ф.И.О., телефон руководителя:
1.11. Ф.И.О., телефон главного бухгалтера:
2. Информация о финансовом состоянии:
2.1. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предыдущий полный отчетный год, тыс. рублей:
2.2. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за последний отчетный период, тыс. рублей:
2.3. Применяемая заявителем система налогообложения - общеустановленная; - упрощенная (УСН); - в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности (ЕНВД); - для сельскохозяйственных товаропроизводителей
2.4. Налоговые платежи за последний отчетный период, тыс. рублей:
2.5. Размер средней заработной платы (на последнюю отчетную дату), рублей
3. Информация о проекте:
3.1. Краткое описание (сущность) проекта: цель, этапы:
3.2. Общая стоимость проекта (с расшифровкой по статьям):
4. Информация о предоставленном кредите:
4.1. Сумма кредита:
4.2. Срок кредита:
4.3. Условия предоставления кредита: размер вознаграждения за пользование (в том числе установленная кредитным договором процентная ставка), порядок и сроки уплаты суммы основного долга, процентов за пользование кредитом и т.п.
4.4. Предлагаемое обеспечение (залог, заклад, поручительство и т.п. с указанием краткой информации по объекту залога, в т. ч. его и залоговой стоимости, поручителе и т.п.):
4.5. Наименование организации, выдавшей кредит
4.6. Номер и дата кредитного договора
5. Дополнительная информация:

6. Настоящим заявитель подтверждает:

1) отсутствие за 6 (шесть) месяцев, предшествующих дате обращения за получением субсидии, нарушений (допускается разовая просрочка сроком менее 5 дней) условий ранее заключенных кредитных договоров, договоров займа, лизинга и т.п.;

2) отсутствие просроченной задолженности по денежным обязательствам перед Тверской областью, по обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации и по обязательствам перед кредитными организациями, а также задолженности по заработной плате;

3) отсутствие в отношении заявителя в течение двух лет, предшествующих дате обращения за получением субсидии, фактов применения процедур несостоятельности (банкротства) либо санкции в виде аннулирования или приостановления действия лицензии (в случае если деятельность компании подлежит лицензированию);

4) отсутствие проведения процедуры реорганизации, ликвидации;

5) отсутствие административного приостановления деятельности в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях;

6) заявитель не является участником соглашений о разделе продукции;

7) заявитель не является нерезидентом Российской Федерации;

8) заявитель не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, реализацию полезных ископаемых, деятельность ломбардов, в сфере игорного бизнеса, предоставление финансовых услуг, в том числе операции с ценными бумагами, не занимается страхованием, риэлтерской деятельностью.

7. Результаты, которые планирует достичь заявитель по истечении трехлетнего периода с момента получения субсидии: __________________________________________________________________

(сроки создания и количество создаваемых (сохраняемых) рабочих мест с указанием специальностей, расширение объемов производства товаров, оказываемых услуг на ______%; ед. в год и т.п.).

Руководитель           ______________________/________________________/

(указать должность)           (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер       ____________________/________________________/

                              (подпись)        (расшифровка подписи)

Дата