Приложение 5. Заявление о выдаче удостоверения

Приложение 5
к стандарту государственной услуги
"Выдача удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации"

Заявление о выдаче удостоверения

от ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Паспорт_____N____________выдан_______(когда)_________________(кем)

Адрес ___________________________________________________________ (адрес места жительства)

Контактный телефон __________________________________________________

Прошу выдать мне удостоверение о праве на меры социальной поддержки как участнику ликвидации последствий катастрофы (аварии), согласно:

1) Закону Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

2) Закону Российской Федерации от 26.11.1998 N 175-ФЗ "О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча".

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.___________________________________

2.___________________________________

3.___________________________________

"____"__________________20__г. ____________________________

(подпись)