Приложение 4. Заявление о выдаче удостоверения

Приложение 4
к стандарту государственной услуги
"Выдача удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации"

Заявление о выдаче удостоверения

от ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя)

Паспорт_____N____________выдан_______(когда)______________(кем)

Адрес _________________________________________________________________ (полный адрес места жительства)

Контактный телефон ____________________________________________________

Прошу выдать мне удостоверение о праве на меры социальной поддержки как члену семьи, потерявшей кормильца из числа граждан, получивших (или перенесших) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием; ставшему инвалидом вследствие радиационного воздействия, согласно Закону Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.___________________________________

2.___________________________________

3.___________________________________

"____"__________________20__г. ____________________________

(подпись)