Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Порядку оформления документов,

необходимых для установления, перерасчета,

приостановления, возобновления и прекращения

выплаты ежемесячной доплаты к трудовой пенсии

по старости (по инвалидности) лицам, замещавшим

должности государственной гражданской службы

Тверской области и государственные должности

государственной службы Тверской области

       ___________________________________________________________

      (наименование органа государственной власти Тверской области,

                государственного органа Тверской области)

          от ___________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

                                Заявление

     В соответствии с Законом Тверской области от 21.06.2005 N  89-ЗО  "О

государственной гражданской службе Тверской области" прошу из  расчетного

периода, за который исчисляется среднемесячное  денежное  содержание  для

установления мне ежемесячной доплаты к трудовой пенсии ________________,

                                                         (вид пенсии)

исключить период нахождения в отпуске без сохранения денежного содержания

с _______________________ по _______________________   и   заменить    их

    (число, месяц, год)        (число, месяц, год)    другими    месяцами

государственной  гражданской  службы  Тверской  области,  непосредственно

предшествующими избранному периоду.

     К  заявлению  прилагаю  копию  распоряжения  (приказа)  руководителя

_________________________________________________________________________

                           (наименование органа)

о предоставлении отпуска без сохранения денежного содержания,  заверенную

в установленном порядке.

 "___" ___________ 200__ года               _______________________

                                              (подпись заявителя)