Приложение 2. Заявление о назначении и способе доставки выплаты компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение 2
к стандарту государственной услуги
"Выплата инвалидам, получившим транспортные средства
через органы социальной защиты населения,
компенсации по договору обязательного страхования"

Заявление
о назначении и способе доставки
выплаты компенсации страховой премии по договору
обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств

     От _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Паспорт _____ N ________ выдан _______ (когда) _______________ (кем)

     Адрес ______________________________________________________________

                        (полный адрес места жительства)

     Контактный телефон ___________________________________________

     Прошу  назначить   мне   выплату   компенсации   страховой   премии,

предусмотренную  постановлением   Администрации   Тверской   области   от

01.11.2005 N 312-па.

     Категория льготника _______________________________________

                                (наименование категории)

и перечислять ___________________________________________________________

                   (наименование и номер лицевого счета в финансовой

                       организации или номер почтового отделения)

выплату компенсации страховой премии.

     "__" ______________ 200_ г.               _____________________

                                                     (подпись)

                   Перечень предоставленных документов

                        (Заполняется специалистом)

     Заявление __________________________________________________________

                           (регистрационный номер заявления)

     ___  Документ,  удостоверяющий личность, возраст,  место жительства,

принадлежность к гражданству;

     ___ Копия страхового полиса  обязательного  страхования  гражданской

ответственности владельца транспортного средства;

     ___ Копия квитанции об уплате страховой премии по договору;

     ___  Копия паспорта транспортного средства.

     ___  Иные документы ________________________________________________

                                  (перечислить, какие именно)

     ____________________________________________________________________

Документы принял и проверил _____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество и должность специалиста)

"__" ____________ 200_ г.                     _______________________

 (дата приема заявления)                       (подпись специалиста)