Приложение 6. Заявление (о выдаче повторного свидетельства о смерти)

Приложение 6
к стандарту государственной услуги
"Выдача повторных свидетельств и других документов
о государственной регистрации актов гражданского состояния
по заявлениям граждан и запросам организаций"

                                В отдел загс ____________________________

                                от _____________________________________,

                                           фамилия, имя, отчество

                                проживающего(ей) по адресу ______________

                                _________________________________________

                                документ, удостоверяющий

                                личность, _______________________________

                                серия ______ N ___________

                                выдан ___________________________________

                                "__" __________ ____ г.

Заявление

     Прошу выдать повторное свидетельство о смерти

_________________________________________________________________________

                          фамилия, имя, отчество

 Дата смерти   "__" ___________ ____ г.

 Место смерти  __________________________________________________________

 Место государственной регистрации

_________________________________________________________________________

                         наименование органа ЗАГС

                      ----  ----------  ----                ----------

 Дата государственной

 регистрации         "__" ___________ ____ г.,  актовая запись N ________

 Документ необходим  ____________________________________________________

 "__" ___________ ____ г.                  ______________________________

                                                       подпись