Приложение 3. Заявление (о выдаче повторного свидетельства об усыновлении (удочерении))

Приложение 3
к стандарту государственной услуги
"Выдача повторных свидетельств и других документов
о государственной регистрации актов гражданского
состояния по заявлениям граждан и запросам организаций"

                                В отдел загс ____________________________

                                от _____________________________________,

                                           фамилия, имя, отчество

                                проживающего(ей) по адресу ______________

                                _________________________________________

                                документ, удостоверяющий

                                личность, _______________________________

                                серия ______ N ___________

                                выдан ___________________________________

                                "__" __________ ____ г.

Заявление

     Прошу выдать повторное свидетельство об усыновлении (удочерении)

_________________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество ребенка

     Усыновители (усыновитель):

_________________________________________________________________________

                          фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                          фамилия, имя, отчество

     После усыновления (удочерения) ребенку присвоены:

 фамилия ________________, имя ______________, отчество _________________

 Место государственной регистрации

_________________________________________________________________________

                         наименование органа ЗАГС

_________________________________________________________________________

 Дата государственной

 регистрации        "__" ___________ ____ г.,  актовая запись N _________

 Документ необходим

_________________________________________________________________________

 "__" ___________ ____ г.                        ________________________