Приложение 2. Заявление о предложении по исключению автомобильной дороги из перечня автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения Тверской области

Приложение 2

к Порядку формирования перечня автомобильных

дорог общего пользования регионального или

межмуниципального значения Тверской области

Заявление
о предложении по исключению автомобильной дороги
из перечня автомобильных дорог общего пользования
регионального или межмуниципального значения Тверской области

В департамент транспорта и связи Тверской области

от ___________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

Прошу в соответствии с Порядком формирования перечня автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения Тверской области осуществить исключение нижеобозначенной автомобильной дороги из перечня автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения Тверской области.

Во исполнение требований указанного Порядка сообщаю следующие сведения и представляю следующую информацию и документы:

N п/п	Список сведений	Содержание информации
Общее
1	Наименование и местоположение автомобильной дороги	1
2	Наименование лиц, осуществляющих управление автомобильной дорогой на законных основаниях	2
Обоснования
3	Обоснование, подтверждающие несоответствие автомобильной дороги общего пользования требованиям, определенным в пункте 2 критериев отнесения автомобильных дорог общего пользования к автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Тверской области, а также неудовлетворение условиям, указанным в абзаце третьем пункта 1.2 критериев отнесения автомобильных дорог общего пользования к автомобильным дорогам общего пользования регионального или межмуниципального значения Тверской области, а также документы, подтверждающие доводы такого обоснования	3
4	Прогноз социально-экономических, финансовых и иных последствий принятия предложения с обоснованием такого прогноза и представлением документов, подтверждающих доводы и выводы таких прогноза и обоснования	4
Представлено приложений		5
Всего листов приложений		6

Подтверждаю достоверность приведенных сведений, а также подлинность представленных документов.

___________        ___________    _______________________________________

   дата              подпись       расшифровка подписи (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------

1 Указывается существующее наименование автомобильной дороги, а также ее местоположение относительно иных автомобильных дорог или населенных пунктов.

2 Указываются лица, осуществляющие управление дорогой на основании вещного права либо на договорном основании.

3 В настоящем пункте указывается наименование и количество листов, содержащих такое обоснование в свободной форме, а также наименование и количество листов документов, прилагающихся к заявлению, подтверждающих указанные сведения, заверенных уполномоченными действующими нормативными правовыми актами органами власти или организациями.

4 В настоящем пункте указывается наименование и количество листов, содержащих такие прогноз и обоснование в свободной форме, а также наименование и количество листов документов, прилагающихся к заявлению, подтверждающих указанные доводы и выводы, заверенных уполномоченными действующими нормативными правовыми актами органами власти или организациями.

5 Указывается общее количество приложений первого уровня к настоящему заявлению.

6 Указывается общее количество листов приложений к настоящему заявлению с учетом информации, обоснования, прогнозов, подтверждающих документов.