Приложение 4. Заявление на выплату компенсации расходов

Приложение 4
к стандарту государственной услуги
"Предоставление отдельных мер социальной поддержки Героям Советского Союза,
Героям Российской Федерации, Героям Социалистического Труда,
полным кавалерам ордена Славы и полным кавалерам ордена
Трудовой Славы органами социальной защиты населения Тверской области"

Заявление
на выплату компенсации расходов

От ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

Паспорт _____ N ____________ выдан ______________________________________

                                                  (когда)

_________________________________________________________________________

                                     (кем)

Адрес ___________________________________________________________________

                      (полный адрес места жительства)

Контактный телефон ______________________________________________________

Прошу произвести выплату на _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (указать вид расходов)

в соответствии с Законом Российской Федерации от 15.01.1993 N 4301-I

"О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных

кавалеров ордена Славы" /Федеральным законом от 09.01.1997 N 5-ФЗ

"О предоставлении социальных гарантий Героям Социалистического Труда

и полным кавалерам ордена Трудовой Славы" (ненужное зачеркнуть)

Категория льготника______________________________________________________

                                     (наименование категории)

_________________________________________________________________________

Выплату прошу производить выплату через _________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование и номер лицевого счета в финансовой организации или номер

почтового отделения)

Ежемесячную денежную выплату в соответствии с вышеуказанным федеральным

законом через отделение Пенсионного Фонда Российской Федерации по

Тверской области не получаю.Обо всех изменениях, влияющих на получение

мер социальной поддержки, обязуюсь в течение одного месяца сообщить

в отдел.

"____"__________________200__г.               _______________________

                                                        (подпись)

                                                      (оборотная сторона)

                  Перечень представленных документов

                       (заполняется специалистом)

Заявление________________________________________________________________

                         (регистрационный номер заявления)

Документ, удостоверяющий личность, возраст, место жительства,

принадлежность к гражданству ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Документы, подтверждающие принадлежность к категории граждан,

имеющих право на предоставление мер социальной поддержки в соответствии с

федеральным законодательством

_________________________________________________________________________

                          (перечислить, какие именно)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

Иные документы

_________________________________________________________________________

                            (перечислить, какие именно)

 ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документы принял и проверил______________________________________________

                          (фамилия,имя,отчество и должность специалиста)

 "____"___________________200__г.             ____________________

 (дата приема заявления)                      (подпись специалиста)