Приложение 3. Заявление о продлении срока действия лицензии

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Тверской области от 16 апреля 2010 г. N 185-па в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к стандарту государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции"

Заявление
о продлении срока действия лицензии

С изменениями и дополнениями от:

16 апреля 2010 г.

Заявитель _______________________________________________________________

             (полное и (или) сокращенное наименование организации,

                         организационно-правовая форма)

Местонахождение _________________________________________________________

Зарегистрированный ______________________________________________________

                        (наименование регистрационного органа)

Свидетельство: серия _________ N __________ от "_____"__________ _____ г.

ИНН _____________________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

                            (наименование банка, БИК)

Код ОКПО ________________________________ ОКАТО _________________________

Телефон: ___________ Факс: ___________ Электронный адрес: _______________

просит продлить срок действия лицензии на розничную продажу алкогольной

продукции N _____ от "_____"________ 200 __ г. сроком действия

до "___"______ 200 __ г.

приложения к лицензии N _______ от "____"___________ 200 ____ г.

Адрес осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

Срок продления лицензии _________________ приложения_____________________

Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

_______________________________   _______________________________________

(должность уполномоченного лица)         (подпись уполномоченного лица)

_____________________________

(Ф.И.О. уполномоченного лица)

М.П. " ______ "________________ 200___ г.

К заявлению прилагаются:

1. Справка налогового органа об отсутствии задолженности по уплате налогов и сборов.

2. Копия документа об уплате государственной пошлины за продление срока действия лицензии.