Приложение 4. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение 4
к стандарту государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции"

Заявление
о переоформлении лицензии

Заявитель _______________________________________________________________

                 (полное и (или) сокращенное наименование организации,

                           организационно-правовая форма)

Местонахождение организации _____________________________________________

Зарегистрированный _____________________________________________________

                          (наименование регистрационного органа)

Свидетельство: серия __________ N ______________ от "___"_______ _____ г.

ИНН _____________________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

                         (наименование банка, БИК)

Код ОКПО _____________________ ОКАТО ____________________________________

Телефон: ________________ Факс: __________ Электронный адрес:____________

просит переоформить лицензию N _______ от "____"________________ г.

сроком действия до "____"________________ г. на осуществление розничной

продажи алкогольной продукции в связи с

_________________________________________________________________________

на обособленном (ых) объекте (ах), расположенном (ых):

_________________________________________________________________________

 (указывается место нахождения и тип каждого объекта по розничной

продаже алкогольной продукции)

_________________________________________________________________________

Срок действия лицензии ______________приложения__________________________

Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

_______________________________   ______________________________

(должность уполномоченного лица)   (подпись уполномоченного лица)

_______________________________

(Ф.И.О. уполномоченного лица)

М.П. " ______ "________________ 200___ г.

К заявлению прилагаются документы на __________ листах согласно описи, составленной в двух экз. (1 экз. остается в лицензирующем органе, 2 экз. возвращается соискателю лицензии с отметкой о приеме документов).