Приложение 3. Заявление. Перечень представленных документов

Приложение 3

к стандарту государственной услуги

"Обеспечение бесплатным проездом детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, обучающихся

в государственных областных и муниципальных образовательных

учреждениях, на городском, пригородном, в сельской местности -

на внутрирайонном транспорте (кроме такси) и выплаты

компенсации расходов на проезд один раз в год

к месту жительства и обратно к месту учебы"

Начальнику территориального отдела

социальной защиты населения

___________________________ района

Тверской области

От _______________________________

_________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

__________________________________

__________________________________

__________________________________

Паспорт: серия______N_____________

Кем и когда выдан__________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

Телефон _________________________

Заявление

       Прошу выплатить единовременную денежную компенсацию на проезд один

раз в год к месту жительства и обратно  к  месту  учебы,  предусмотренную

постановлением Администрации Тверской области от 03.07.2006 N 164-па  "Об

утверждении Порядка обеспечения бесплатным проездом детей-сирот и  детей,

оставшихся   без   попечения  родителей,  обучающихся  в  государственных

областных и муниципальных образовательных учреждениях".

       Прошу перечислить денежную компенсацию на:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование и номер лицевого счета финансовой организации

                   или номер почтового отделения)

 "____"_______________200__г.       Подпись______________________

Заявление принято:

"____"__________

____200__г.         Подпись специалиста______________

Перечень представленных документов (оборотная сторона)

                           (заполняется специалистом)

      - заявление_______________________________________________________;

                            (регистрационный номер заявления)

      - проездные   документы  (билеты)  на  проезд  к  месту  жительства

и обратно к месту учебы;

      - документы, удостоверяющие личность,  возраст,  место  жительства,

принадлежность к гражданству Российской Федерации;

      - документы,  удостоверяющие  личность   и   полномочия   законного

представителя (опекуна).

      - иные документы___________________________________________________

                                  (перечислить, какие именно)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Документы принял и проверил______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество и должность специалиста)

"____"____________200__г.                       _________________________

(дата приема заявления)                           (подпись специалиста)