Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии из областного бюджета Тверской области субъектам малого и среднего предпринимательства в целях возмещения части затрат, связанных с реализацией мероприятий по повышению энергоэффективности производства

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тверской области от 13 августа 2013 г. N 385-пп настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу согласно пункту 2 названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку оказания содействия повышению
энергоэффективности производства субъектов
малого и среднего предпринимательства
Тверской области путем предоставления субсидий
из областного бюджета Тверской области

Заявка
на предоставление субсидии из областного бюджета Тверской области
субъектам малого и среднего предпринимательства в целях возмещения
части затрат, связанных с реализацией мероприятий
по повышению энергоэффективности производства

С изменениями и дополнениями от:

30 мая 2012 г., 13 августа 2013 г.

    Прошу предоставить ______________________________________________

                             (полное наименование заявителя)

(далее - Заявитель)  субсидию  в  целях  возмещение   части   затрат,

связанных с реализацией мероприятий  по повышению энергоэффективности

производства.

    1. Информация о Заявителе:

Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица/индивидуального

предпринимателя: ____________________________________________________

Дата  государственной  регистрации  юридического лица/индивидуального

предпринимателя,    ОГРН/ОГРНИП,   наименование   органа,   выдавшего

свидетельство о государственной регистрации: ________________________

_____________________________________________________________________

ИНН: _________________

Индекс: _________, почтовый адрес:___________________________________

Юридический адрес: __________________________________________________

Телефон: (___) ______________, факс: (___) __________________________

E-mail:______________________________________________________________

Расчетный/лицевой счет: _____________________________________________

    2. Вид экономической деятельности,  осуществляемый Заявителем  (в

соответствии с ЕГРЮЛ/ЕГРИП, с указанием кода и его расшифровкой):

_____________________________________________________________________

    3. Численность работников на дату подачи заявки, человек: _______

    4. Применяемая Заявителем система налогообложения: ______________

    5. Размер средней заработной платы на дату подачи заявки, рублей:

____________

    6. Краткое описание произведенных затрат (цель, этапы, и прочее):

_____________________________________________________________________

    7. Настоящим Заявитель подтверждает:

    а) отсутствие на последнюю отчетную дату перед датой обращения за

получением  субсидии  просроченной задолженности  по налоговым и иным

обязательным   платежам   в  бюджеты   бюджетной  системы  Российской

Федерации;

    б) отсутствие   в   отношении   заявителя  рассмотрения   дела  о

банкротстве, деятельность заявителя не приостановлена в установленном

законодательством порядке,  на имущество субъекта предпринимательства

не наложен арест;

    в) заявитель  не  осуществляет  производство  и (или)  реализацию

подакцизных   товаров,   производство  и (или)  реализацию   полезных

ископаемых (за исключением общераспространенных полезных ископаемых),

операции с недвижимым имуществом;

    г) заявитель  не осуществляет  предпринимательскую деятельность в

сфере игорного бизнеса;

    д) заявитель   не  является   кредитной  организацией,  страховой

организацией,  инвестиционным  фондом,  негосударственным  пенсионным

фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

    е) заявитель   не   является   участником  соглашений  о  разделе

продукции;

    ж) заявитель является резидентом Российской Федерации;

    з) заявитель ранее не получал поддержку из бюджетов любых уровней

бюджетной системы  Российской Федерации  по документам, приложенным к

настоящей  заявке,  связанным с реализацией  мероприятий по повышению

энергоэффективности производства.

    Перечень представленных документов:

    Достоверность представленной информации гарантирую.

    Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии

с Федеральным законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

с целью включения _________________________ в реестр субъектов малого

                  (наименование заявителя)

и  среднего  предпринимательства  -  получателей  поддержки,  а также

передачу персональных данных _________________________ третьему лицу.

                              (наименование заявителя)

Данное согласие действует с даты подачи _____________________ заявки,

                                       (наименование заявителя)

необходимой  для  участия  в конкурсе  на  предоставление  субсидии и

в течение трех лет, следующих за годом получения субсидии.

Руководитель        ______________________/_______________________/

(указать должность)       (подпись)         (расшифровка подписи)

Дата                        М.П.