Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии из областного бюджета Тверской области действующим инновационным компаниям - юридическим лицам - субъектам малого и среднего предпринимательства в целях возмещения затрат или недополученных доходов, связанных с производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг в сфере инноваций

Приложение 1
к Порядку оказания государственной
поддержки действующим инновационным
компаниям - субсидии юридическим
лицам - субъектам малого и среднего
предпринимательства - в целях возмещения
затрат или недополученных доходов,
связанных с производством (реализацией) товаров,
выполнением работ, оказанием услуг

Заявка
на предоставление субсидии из областного бюджета Тверской области действующим инновационным компаниям - юридическим лицам - субъектам малого и среднего предпринимательства в целях возмещения затрат или недополученных доходов, связанных с производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг в сфере инноваций

С изменениями и дополнениями от:

8 октября 2013 г.

Прошу предоставить _____________________________________________

(полное наименование заявителя)

(далее - Заявитель) субсидию в целях возмещение затрат или недополученных доходов, связанных с производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг.

1. Информация о Заявителе:

Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя: ______________________________

Дата государственной регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя, ОГРН/ОГРНИП, наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации: _______________________

______________________________________________________________

ИНН: _________________

Индекс: _________, почтовый адрес:__________________________________

Юридический адрес: _______________________________________________

Телефон: (___) ______________, факс: (___) ___________________________

E-mail:___________________________________________________________

Расчетный/лицевой счет: ___________________________________________

2. Вид экономической деятельности, осуществляемый Заявителем (в соответствии с ЕГРЮЛ/ЕГРИП, с указанием кода и его расшифровкой): ______________________________________________________________

3. Численность работников на дату подачи заявки, человек: ______

4. Применяемая Заявителем система налогообложения: _________________

5. Размер средней заработной платы на дату подачи заявки, рублей: ______

6. Краткое описание произведенных затрат (цель, этапы и прочее): __________________________________________________________________

7. Настоящим Заявитель подтверждает:

а) отсутствие в отношении заявителя рассмотрения дела о банкротстве, деятельность заявителя не приостановлена в установленном законодательством порядке, на имущество субъекта предпринимательства не наложен арест;

б) заявитель не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, производство и (или) реализацию полезных ископаемых (за исключением общераспространенных полезных ископаемых), операции с недвижимым имуществом;

в) заявитель не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

г) заявитель не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

д) заявитель не является участником соглашений о разделе продукции;

е) заявитель является резидентом Российской Федерации;

ж) заявитель ранее не получал поддержку из бюджетов любых уровней бюджетной системы Российской Федерации по документам, приложенным к настоящей заявке, в целях возмещение затрат, связанных с производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг, указанных в документах, прилагаемых к настоящей заявке.

Перечень представленных документов:

Достоверность представленной информации гарантирую.

Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с

целью включения __________________________ в реестр субъектов малого и

(наименование заявителя)

среднего предпринимательства - получателей поддержки, а также передачу

персональных данных ___________________ третьему лицу. Данное согласие

(наименование заявителя)

действует с даты подачи __________________________ заявки, необходимой

(наименование заявителя)

для участия в конкурсном отборе на предоставление субсидии и в течение трех лет, следующих за годом получения субсидии.

Руководитель ______________________/_______________________/

(указать должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Дата М.П.