Приложение 2. Заявка на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам регионального и межмуниципального значения Тверской области транспортных средств, осуществляющих перевозки тяжеловесных грузов в период временного ограничения

Приложение 2
к постановлению Администрации
Тверской области
от 21 февраля 2011 г. N 55-па

ГАРАНТ:

См. данную форму заявки в редакторе MS-Word

Заявка
на получение специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам регионального и межмуниципального
значения Тверской области транспортных средств, осуществляющих
перевозки тяжеловесных грузов
в период временного ограничения

Начальнику

департамента транспорта

и связи Тверской области

________________

Наименование перевозчика груза____________________________________________

Адрес __________________ телефон (факс) ___________________________________

Маршрут (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут):

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Вид необходимого разрешения:

Разовое по маршруту на срок с ____________ по ___________________

На срок с _________ по __________ на количество поездок________________

Категория груза______, характеристика груза (наименование, габариты, масса)

___________________________________________________

Параметры автопоезда:

Состав (марка, модель, гос. номера транспортного средства и прицепа):

__________________________________________________________

Полная масса с грузом _____________ т

В т.ч. масса тягача ________ т, масса прицепа (полуприцепа)____________ т

Расстояние между осями: 1___2___3___4___5___6___7___8___9

Нагрузки на оси, т ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ___ ____

Габариты: длина _____ м, ширина ______ м, высота ______ м,

Вид сопровождения ___________________________________________

Обоснование целесообразности перевозки в период временного ограничения движения

______________________________________________

М.П. Подпись руководителя организации

(индивидуального предпринимателя)

Согласовано:

Начальник исполнительного органа государственной власти Тверской области

__________ __________________ (подпись) (расшифровка подписи

М.П.