Приложение 1. Форма заявки

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий из бюджета
муниципального образования город Торжок
юридическим лицам (за исключением субсидий
государственным (муниципальным) учреждениям),
индивидуальным предпринимателям,
оказывающим услуги в сфере средств массовой информации

Форма заявки

на получение поддержки из

местного бюджета муниципального образования город Торжок в форме субсидии

В Администрацию муниципального образования

город Торжок

г. Торжок, Новгородская набережная, д.1-а

от ______________________________________

(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя,

претендующего на получение субсидии)

1. Полная информация о заявителе:

Юридический адрес _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _.

Телефон, факс, e-mail ___________________________________________________.

ИНН/КПП _________________________________________________________________________ ________________

Банковские реквизиты ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _.

Заявка

на получение поддержки из

местного бюджета муниципального образования город Торжок в форме субсидии _______________________________________

(указать сферу получения субсидии)

Прошу предоставить поддержку из местного бюджета муниципального образования город Торжок в форме субсидии на возмещение части затрат на (наименование затрат).

К заявке прилагаются: _________________________________________________

(указываются документы, представляемые для получения субсидии, в соответствии с требованиями, установленными указанным Порядком)

Настоящей заявкой подтверждаю следующее:

1) сведения и документы, представленные для получения субсидии, достоверны;

2) расходы, планируемые к возмещению за счет средств местного бюджета муниципального образования город Торжок, связаны с _______________________________ (наименование раздела Порядка);

3) задолженность по заработной плате работников более 1 месяца отсутствует;

4) отсутствие по состоянию на 1 января текущего года имущества, находящегося под арестом.

Руководитель ______________ / __________________________ /

(указать должность) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ______________ / ________________________ /

(подпись) (расшифровка подписи)

________________________________