Приложение. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о переводе жилого помещения в нежилое
и нежилого помещения в жилое"

                        Главе администрации

                        _______________________ района в г. Твери

Заявление
о переводе жилого помещения в нежилое помещение
или нежилого помещения в жилое помещение

От _________________________________________________________________________ ______

(указывается собственник жилого (нежилого) помещения

____________________________________________________________________ ______________ либо собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Проживающего по адресу:___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________ Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона. Для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения:

____________________________________________________________________ ______________ (указывается полный адрес: адрес: субъект РФ, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира, подъезд, этаж)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Собственник (и) жилого помещения:

____________________________________________________________________ _____ _________

____________________________________________________________________ ______________

(указывается собственник(и) переводимого помещения)

Прошу разрешить перевод жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение (нужное подчеркнуть) принадлежащего на основании

____________________________________________________________________ ______________

(правоустанавливающие документы на переводимое помещение)

в целях использования в качестве____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(указать назначение помещения после перевода)

В целях перевода жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение (нужное подчеркнуть) требуется проведение работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ согласно прилагаемому проекту, разработанному

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(указывается номер проекта, дата, проектная организация)

Переводимое жилое помещение _________________________________________________ не используется в качестве места постоянного проживания, не обременено правами третьих лиц.

Срок производства работ по перепланировке и (или) переустройству и иных работ с "___"______________ 20_ г. по "___"_______________ 20_ г.

Режим производства работ по перепланировке и (или) переустройству и иных работ с _________ по _____________ часов в __________________ дни.

Обязуюсь:

- осуществить работы по переустройству и (или) перепланировке и иные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _____

2. _________________________________________________________________________ _____

3. _________________________________________________________________________ _____

4. _________________________________________________________________________ _____

5. _________________________________________________________________________ _____

6. _________________________________________________________________________ _____

7. _________________________________________________________________________ _____

8. _________________________________________________________________________ _____

Иные документы______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Подписи лиц, подавших заявление:

____________________________________________________________________ ____________

(подпись, дата, расшифровка подписи)

____________________________________________________________________ _____________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___"____________ 20_ г.

Входящий номер регистрации заявления _________________________

Выдана расписка в получении документов "___"____________ 20_ г.

Расписку получил "___"____________ 20_ г.

________________________

(подпись заявителя)

_____________________________________________      ______________

(ФИО должностного лица, принявшего заявление)         (Подпись)