Приложение 2. Заявка на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам регионального и межмуниципального значения Тверской области транспортных средств, осуществляющих перевозки тяжеловесных грузов в период временного ограничения

Приложение 2

к постановлению Администрации

Тверской области

от 21 февраля 2011 г. N 55-па

ГАРАНТ:

См. данную форму заявки в редакторе MS-Word

Заявка
на получение специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам регионального и межмуниципального
значения Тверской области транспортных средств, осуществляющих
перевозки тяжеловесных грузов
в период временного ограничения

Начальнику

департамента транспорта

и связи Тверской области

________________

Наименование перевозчика груза____________________________________________

Адрес __________________ телефон (факс) ___________________________________

Маршрут (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут):

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Вид необходимого разрешения:

Разовое по маршруту на срок с ____________ по ___________________

На срок с _________ по __________ на количество поездок________________

Категория груза______, характеристика груза (наименование, габариты, масса)

___________________________________________________

Параметры автопоезда:

Состав (марка, модель, гос. номера транспортного средства и прицепа):

__________________________________________________________

Полная масса с грузом _____________ т

В т.ч. масса тягача ________ т, масса прицепа (полуприцепа)____________ т

Р