Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем предложение инициативной группы,

выступившей с инициативой  проведения  местного  референдума  по  вопросу

(вопросам):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и зарегистрированной комиссией местного референдума

_________________________________________________________________________

                         (наименование комиссии)

Регистрационное свидетельство N _____, выданное "___"____________ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства (наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись участника местного референдума	Дата внесения подписи участником местного референдума
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Подписной лист заверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________