Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем предложение инициативной группы,

выступившей с инициативой  проведения  местного  референдума  по  вопросу

(вопросам):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и зарегистрированной комиссией местного референдума

_________________________________________________________________________

                         (наименование комиссии)

Регистрационное свидетельство N _____, выданное "___"____________ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства (наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись участника местного референдума	Дата внесения подписи участником местного референдума
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Подписной лист заверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество,  год  рождения  (в  возрасте  18  лет   -

дополнительно  день   и   месяц   рождения),   адрес   места   жительства

(наименование субъекта РФ,  района,  города,  иного  населенного  пункта,

улицы, номера дома и квартиры), место работы и должность, серия и  номер,

дата выдачи паспорта или  заменяющего  его  документа  лица,  собирающего

подписи)

     _________                          ________

     (подпись)                           (дата)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

     ________________________           _________                ________

     (фамилия, имя, отчество)           (подпись)                (дата)".