Приложение. Представление

Приложение

к закону Тверской области

от 10 февраля 2003 г. N 10-30

Представление

                                       __________________________________

                                                    (наименование награды

                                       __________________________________

                                                        Тверской области)

                                       __________________________________

                                            (наименование района, города)

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Гражданство _____________________________________________________

     3. Должность, место работы _________________________________________

_________________________________________________________________________

              (полное наименование должности и организации)

     4. Дата рождения ___________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

     5. Место рождения __________________________________________________

                           (страна, область, район, населенный пункт)

     6. Образование _____________________________________________________

                              (наименование учебного заведения,

_________________________________________________________________________

                      специальность по образованию)

     7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Какими государственными  наградами,  народами  областных  органов

государственной власти и органов местного самоуправления  награжден(а)  и

даты награждения ________________________________________________________

     9. Домашний адрес __________________________________________________

     10. Общий стаж работы ______________________________________________

     Стаж работы в отрасли ______________________________________________

     Стаж работы в данном коллективе ____________________________________

     11.  Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в  высших  и   средних

профессиональных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год	| | Должность | Место с указанием | нахождения организации | органиэации ---------------------+-------------------
Дата | Дата поступления | прекращения | деятельности --------------+--------------

     12.  Характеристика   конкретных  заслуг  лица,   представляемого  к

награждению (с обоснованием представления к данному виду поощрения).

     13. Кандидатура ______________________________________ рекомендована

_________________________________________________________________________

                    (наименование органа, организации)

_________________________________________________________________________

                          (реквизиты документа)

     Руководитель

     _____________                                  _____________________

       (подпись)                                     (фамилия, инициалы)

     Председатель собрания коллектива

     или его Совета

     _____________                                  _____________________

       (подпись)                                     (фамилия, инициалы)

          М.П.

     "__" _________ ____ г.

     14. Кандидатура ____________________________________________________

                         (должность руководителя органа государственной

_____________________________________________________________ согласована

        власти либо органа местного самоуправления)

     _____________                                  _____________________

       (подпись)                                     (фамилия, инициалы)

          М.П.

     "__" _________ ____ г.

     15. Кандидатура ____________________________________________________

                        (должность руководителя органа государственной

____________________________________________________________ представлена

         власти либо органа местного самоуправления)

     _____________                                  _____________________

       (подпись)                                     (фамилия, инициалы)

          М.П.

     "__" _________ ____ г.

     16. Кандидатура ____________________________________________________

                                  (первый заместитель,

_____________________________________________________________ согласована

              заместитель Губернатора области)

     _____________                                  _____________________

       (подпись)                                     (фамилия, инициалы)

          М.П.

     "__" _________ ____ г.

Примечание: при оформлении представления к награждению сокращения не допускаются, подписи и печати должны быть подлинными.