Приложение 5. Заявление о переоформлении разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Тверской области

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тверской области от 16 апреля 2013 г. N 128-пп настоящее приложение изложено в новой редакции, вступаюшей в силу со дня подписания названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Порядку подачи заявления, выдачи
и переоформления разрешения на осуществление
деятельности по перевозке пассажиров и багажа
легковым такси на территории Тверской области

Лицевая сторона

Бланк заявителя В Министерство транспорта

(при наличии) Тверской области

Заявление
о переоформлении разрешения на осуществление деятельности по перевозке
пассажиров и багажа легковым такси на территории Тверской области
в связи с ___________________________.

С изменениями и дополнениями от:

1 августа 2012 г., 16 апреля 2013 г.

Сведения о заявителе
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5	Адрес места нахождения юридического лица/адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя
6	ОГРН
7	ОГРИП
8	Идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке на учет налогоплательщика в налоговом органе
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
10	Телефон
11	Адрес электронной почты (если имеется)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Подлинность и достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель юридического лица (Индивидуальный предприниматель)
	(подпись)		(Ф.И.О.)

"_____"____________20___ г.

М.П.

Оборотная сторона

Служебные отметки

Заявление возвращено без рассмотрения по существу по причине: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ "____" __________20___ ________________________________________________ (подпись, фамилия сотрудника уполномоченного органа) ______________________________________________________________________________________________________ Заявление принято к рассмотрению по существу "___" ___________20___ ________________________________________________ (подпись, фамилия сотрудника уполномоченного органа) _____________________________________________________________________ Принято решение об отказе в выдаче Разрешения(ий) Приказ от "____"____________20___ N _________ Направлено уведомление об отказе в выдаче Разрешения(ий) "___" ___________20___ ___________________________________________________ (подпись, фамилия сотрудника уполномоченного органа) _____________________________________________________________________________ Принято решение о выдаче Разрешения(ий) Приказ от "____" ____________ 20___ N _______ Оформлено(ы) Разрешение(я) NN ___________________________________ "___" ___________20___ __________________________________________________ (подпись, фамилия сотрудника уполномоченного органа) _____________________________________________________________________________ Ранее выданное(ые) Разрешение(я) NN _________________________________ возвращено(ы). "___" ___________20___ ________________________________________________ (подпись, фамилия сотрудника уполномоченного органа) ______________________________________________________________________ Принято решение об уничтожении подготовленного(ых), но не выданного(ых) Разрешения(й) NN ______________________________________________________ Приказ от "____" ____________ 20___ N _______ "____" __________ 20___ ____________________________________________________ (подпись, фамилия сотрудника уполномоченного органа) ____________________________________________________________________________ Разрешение(я) получено(ы) "____" __________ 20___ ______________________________________________ (подпись, Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя) _______________________________________________________________________ Особые отметки