Приложение 3. Анкета

Приложение 3
к Порядку формирования резерва
управленческих кадров Тверской области

Анкета

					Место для фотографии
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Контактная информация
5. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
6. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
7. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
8. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
9. Владение программным обеспечением (каким, в какой степени)
10. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
11. Были ли Вы судимы, когда и за что

12. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.):

Месяц и год		Должность с указанием организации (ключевые функции)	Адрес организации (в т.ч. за границей)	Причины ухода
поступления	ухода

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

13. Ваши достижения (реализованные проекты; название проекта, примерный бюджет, ваша роль в проекте):

N п/п	Название проекта	Примерный бюджет	Ваша роль в проекте
1
2

14. Публикации_______________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _________

15. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

16. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

17. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

___________________________________________________________________

18. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)

___________________________________________________________________

19. Паспорт или документ, его заменяющий

___________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

20. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

____________________________________________________________________

21. Пожелания по направлению деятельности

____________________________________________________________________

22. Пожелания по функциональным обязанностям

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

23. Пожелания по оплате труда__________________________________________

24. Рекомендации с последних мест работы, учебы

1) _________________________________________________________________

2)__________________________________________________________________

"

"

20

г. Подпись