Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к административному регламенту
исполнения муниципальной услуги по
организации отдыха детей в каникулярное время

Директору _______________________________________

(наименование образовательного учреждения)

от ____________________________________________________________________

(Ф.И.О. родителя, законного представителя полностью)

проживающего по адресу:________________________________________________

(указывается полный адрес)_______________________________________________

тел. ____________________________________________________________________

(домашний, рабочий)

Заявление

Прошу включить моего ребенка _______________________________ _______________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

обучающегося _____ класса МОУ ______________________, в список детей на посещение

лагеря дневного пребывания на _______ смену.

Дата ___________________

Подпись заявителя ____________________________________________