Приложение N1

Приложение N1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на право организации розничного рынка"
на территории муниципального образования "Бежецкий район" Тверской области,
утвержденному постановлением администрации Бежецкого района от 23 июля 2012 г. N 394

Главе администрации Бежецкого района

_______________________________

от ___________________________________

(должность, ФИО руководителя юридического лица)

_____________________________________

(наименование юридического лица)

Заявление
на получение разрешения на право организации розничного рынка

__________________________________________________________________

(организационно-правовая форма полное и (если имеется) сокращенное наименования (в том числе фирменное наименование) юридического лица)

__________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица)

Государственный регистрационный номер (ОГРН) _______________________________,

__________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________,

(данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе)

Прошу выдать разрешение на право организации розничного рынка:

тип рынка _______________________________________________________________

по адресу ________________________________________________________________

(место нахождения объекта или объектов недвижимости, расположенных на территории, в пределах которой предполагается организовать розничный рынок)

__________________________

(дата)

____________________________	___________________________	_____________________
(наименование юридического лица)	(подпись)	(фамилия, инициалы)

должность руководителя юридического лица

М.П.

Приложения к заявлению:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________