Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к "Порядку подачи, приема

и прохождения документации

в администрации города

Твери при принятии решения

о выдаче разрешений на установку рекламных

конструкций и их аннулирования"

Администрация города Твери

170100, г. Тверь, ул. Советская, д.11

Заявление

              Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции.

Заявитель _______________________________________________________________

Владелец рекламной конструкции:__________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. владельца, реквизиты правоустанавливающих документов на

рекламную конструкцию)

_________________________________________________________________________

Паспортные данные (для физических лиц)___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес местонахождения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _________________________________ КПП _______________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о собственнике земельного участка, здания или иного недвижимого

имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция:

_______________________________ _________________________________________

_________________________________________________________________________

       (реквизиты правоустанавливающих документов на собственность)

_________________________________________________________________________

Адрес места расположения рекламной конструкции: _________________________

_________________________________________________________________________

Тип рекламной конструкции: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Площадь информационного поля: ___________________________________________

Срок размещения рекламной конструкции:___________________________________

Иные сведения о рекламной конструкции или особые условия эксплуатации:

 ___________ ____________________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении и предоставленном

пакете документов подтверждаю.

       _______________________/ _______________________________________/

              (подпись)

                                М.П. "_____"___________________ 20___ г.