Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1

к Порядку предоставления субъектам малого и среднего

предпринимательства субсидий из областного бюджета

Тверской области в целях компенсации части затрат,

связанных с технологическим присоединением энергопринимающих

устройств к электрическим сетям и (или) внутренних

санитарно-технических систем и оборудования

к инженерным сетям водоснабжения и водоотведения

Заявление
о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить _________________________________________________

                               (полное наименование заявителя)

_________________________________________________________________________

субсидию  на  возмещение  части  затрат,  связанных   с   технологическим

присоединением энергопринимающих устройств к электрическим сетям  и (или)

внутренних санитарно-технических систем и оборудования к инженерным сетям

водоснабжения и водоотведения в целях реализации проекта

     1. Информация о заявителе:

     Место нахождения ___________________________________________________

     Фактический адрес __________________________________________________

     Телефон, ______________________ факс, ______________________________

     e-mail _______________________________________________

     ИНН/КПП ____________________________________________________________

     Банковские реквизиты _______________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров:

_______. (да/нет)

     3. Осуществляет добычу и реализацию полезных ископаемых: _________.

(да/нет)

     4. Сведения о финансовом состоянии:

     4.1. Выручка от реализации  товаров  (работ,  услуг)  за  предыдущий

полный отчетный год, тыс. рублей: ______________________________________.

     4.2. Выручка от  реализации  товаров  (работ,  услуг)  за  последний

отчетный период, тыс. рублей: __________________________________________.

     4.3. Применяемая заявителем система налогообложения  (отметить любым

знаком):

     - общеустановленная;

     - упрощенная (УСН);

     - в виде единого налога  на  вмененный  доход  для  отдельных  видов

деятельности (ЕНВД);

     - для сельскохозяйственных товаропроизводителей.

     4.4. Налоговые платежи  за последний  отчетный период,  тыс. рублей:

__________.

     4.5. Размер средней заработной платы, рублей: _____________________.

(на последнюю отчетную дату)

     5. Средняя численность  работников заявителя  за последний  отчетный

период с учетом всех работников,  в том числе работников,  работающих  по

гражданско-правовым   договорам    или    совместительству,    работников

представительств, филиалов и других обособленных подразделений,  человек:

___________________________________________.

     6.  Наименование,  дата  и   номер   договора   на   технологическое

присоединение энергопринимающих устройств к электрической  сети  и  (или)

внутренних санитарно-технических систем и оборудования к инженерным сетям

водоснабжения и водоотведения: _________________________________________.

     7. Размер оплаты по договору:

     7.1. На технологическое присоединение энергопринимающих устройств  к

электрической сети, рублей: ____________________________________________.

     7.2. На  присоединение  внутренних  санитарно-технических  систем  и

оборудования к инженерным сетям водоснабжения и водоотведения, рублей:

_______________________.

     8. Настоящим заявлением подтверждаем, что в отношении ______________

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование заявителя)

не проводится процедура реорганизации, ликвидации, банкротства.

     9. Технико-экономическое обоснование:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     10.    Результаты,     которые     планирует     достичь     субъект

предпринимательства по истечении трехлетнего периода с момента  получения

субсидии: _______________________________________________________________

              (сроки создания и количество создаваемых (сохраняемых)

           рабочих мест с указанием специальностей, расширение объемов

               производства товаров, оказываемых услуг на ______%;

                                ед. в год и т.п.)

Руководитель ___________________ /___________ / _________________________

             (указать должность)   (подпись)      (расшифровка подписи)

     М.П.

Главный бухгалтер _____________ / _________________________

                    (подпись)       (расшифровка подписи)

Дата