Приложение 3. Заявление о назначении и способе доставки ежемесячного государственного пособия на ребенка

Приложение 3
к стандарту государственной услуги
"Выплата ежемесячного государственного пособия на ребенка
гражданам, имеющим детей"

Заявление
о назначении и способе доставки
ежемесячного государственного пособия на ребенка

   От _________________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

  Адрес _____________________________________________________

                     (полный адрес места жительства)

 Паспорт       Серия                        Дата выдачи

               Номер                        Дата рождения

               Кем выдан

Контактный телефон ________________________________________

Прошу  назначить мне  пособие ______________________________

                                                  (вид пособия)

и производить выплату через ________________________________

                                    (наименование и номер лицевого

_________________________________________________________________

  счета в финансовой организации или номер почтового отделения)

/--------------------------------------------------------------------\

|          Фамилия, имя, отчество  ребенка         | Число, месяц, год рождения|

|--------------------------------------------------+-----------------|

|                                                  |                 |

|--------------------------------------------------+-----------------|

|                                                  |                 |

|--------------------------------------------------+-----------------|

|                                                  |                 |

\--------------------------------------------------------------------/

Ранее пособие на ребенка не назначалось и не выплачивалось (указать причину___________________________________________________________

Обязуюсь  своевременно  сообщать  о  всех  изменениях  в семье (помещении  детей в детские учреждения  на полное  государственное обеспечение, перемене места жительства и др.).

    За период с ______ по ______ общий доход моей семьи, состоящей

из _____ человек, составил ______________ рублей  _____ копеек.

                          (прописью)

 Прошу  исключить из общей суммы дохода  моей семьи выплаченные

алименты в сумме ___________________________ рублей ____ копеек,

                            (прописью)

удерживаемые по ______________________________________________

                 (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица,

_____________________________________________________________             в пользу которого производится удержание)

    Правильность  сообщаемых  сведений подтверждаю.  Об  изменениях дохода, влияющего на право получения ежемесячного пособия, обязуюсь сообщить в трехмесячный срок.

    "____" __________ 200__ г.                     _____________________

                                                                               (подпись)

Перечень представленных документов
(оборотная сторона)
(заполняется специалистом)

    Заявление _________________________________________________________________

                      (регистрационный номер заявления)

Документ, удостоверяющий личность, место жительства, принадлежность к гражданству

Справка с места жительства детей о совместном проживании с родителем (усыновителем, опекуном, попечителем) и составе семьи

Свидетельство о рождении на каждого несовершеннолетнего члена семьи

Справка об учебе в общеобразовательном учреждении ребенка (детей) старше шестнадцати лет

    Документы, содержащие сведения о доходах семьи ______________

________________________________________________________________

                  (перечислить, какие именно)

    Иные документы ____________________________________________

                           (перечислить, какие именно)

    Документы принял и проверил _______________________________

                                                              (фамилия, имя, отчество

                                                                 и должность специалиста)

    "____" ___________ 200__ г.        _____________________

     (Дата приема заявления)           (подпись специалиста)

Сведения о составе семьи заявителя, фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Степень родства

Сведения о доходах заявителя

N	Вид полученного дохода	Сумма дохода	Место получения дохода
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Пенсия, пособия, стипендия
3	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
4	Полученные алименты
5	Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи в аренду
6	Иные виды полученных доходов

    Итого: ___________________________ руб. ____ коп.

                 (прописью)

Документы принял и проверил______________________________________

(фамилия, имя, отчество и должность специалиста)

"____"___________________200__г. _______________________________________

(дата приема заявления)                                                               (подпись специалиста)