Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к Порядку выплаты единовременных компенсаций
в случае получения увечья (ранения, травмы, контузии)
или заболевания работником добровольной пожарной охраны,
добровольным пожарным, а также в случае его гибели либо
смерти в связи с тушением пожаров, проведением аварийно-
спасательных работ, спасением людей и имущества при
пожарах и оказанием первой помощи пострадавшим
Руководителю
____________________________
(наименование территориального
_______________________________________
отдела социальной защиты населения
_______________________________________
Тверской области)
Заявление
В соответствии с Законом Тверской области от 02.08.2011 N 43-ЗО "О регулировании отдельных вопросов добровольной пожарной охраны в Тверской области" я, _______________________________________________,
проживающий (ая) по адресу: _______________________________________
__________________________________________________________________,
паспорт серия _______, N _______________, дата выдачи "__" ____________,
кем выдан_________________________________________________________,
прошу выплатить мне единовременную компенсацию в связи с____________ __________________________________________________________________
(основание выдачи компенсации)
__________________________________________________________________,
в период исполнения им (ей) обязанностей работника добровольной пожарной охраны, добровольного пожарного.
Выплату единовременной компенсации прошу произвести на лицевой счет N (почтовым переводом) __________________________________________, от
<< Приложение 1. Заявление |
||
Содержание Постановление Правительства Тверской области от 10 апреля 2012 г. N 149-пп "О реализации закона Тверской области "О регулировании... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.