Приложение N 2. Перечень документов для участия юридических лиц, являющихся некоммерческими организациями (за исключением государственных (муниципальных) учреждений, индивидуальных предпринимателей, физических лиц - производителей товаров, работ, услуг в социальной сфере) в конкурсе на получение гранта

Приложение N 2

к Положению о предоставлении гранта юридическим лицам,

являющимся некоммерческими организациями

(за исключением государственных (муниципальных)

учреждений), индивидуальных предпринимателей,

физических лиц) - производителям товаров,

работ, услуг в социальной сфере

Перечень документов
для участия юридических лиц, являющихся
некоммерческими организациями (за исключением
государственных (муниципальных) учреждений,
индивидуальных предпринимателей, физических лиц -
производителей товаров, работ, услуг в социальной сфере)
в конкурсе на получение гранта

I. Заявка

______________________________________________________________________

               (название организации-заявителя)

на участие в конкурсе ________________________________________________

_____________________________________________________________________,

проводимом ___________________________________________________________

           (наименование исполнительного органа государственной власти

______________________________________________________________________

                            города Твери)

Направление конкурсной программы (проекта)
Наименование программы (проекта)
Контактная информация: - почтовый (с индексом) адрес организации - номер телефона/факса
Ф.И.О. руководителя организации, его телефон /факс, адрес электронной почты
Ф.И.О. руководителя проекта его телефон /факс, адрес электронной почты
География программы (проекта)
Срок выполнения программы (проекта) (начало и окончание)
Запрашиваемая сумма
Полная стоимость программы (проекта)
Имеющаяся сумма (в том числе собственных и привлеченных средств)

II. Информация об организации-заявителе

     1. Полное  наименование  организации  (согласно  свидетельству  о

регистрации) _________________________________________________________

______________________________________________________________________

     2. Сокращенное наименование _____________________________________

     3. Номер свидетельства  государственной регистрации  /  последней

перерегистрации,  дата  его выдачи,  название  регистрирующего  органа

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     4. Наличие  структурных подразделений  (если имеются,  указать их

общее количество, вид, местонахождение) ______________________________

______________________________________________________________________

     5. Юридический адрес (с почтовым индексом) ______________________

______________________________________________________________________

     6. Адрес фактического местонахождения ___________________________

______________________________________________________________________

     7. Почтовый адрес (с индексом) __________________________________

______________________________________________________________________

     8. Телефон/факс _________________________________________________

     адрес электронной почты _________________________________________

     9. Ф.И.О. (полностью) и должность руководителя организации

______________________________________________________________________

     10. Ф.И.О. (полностью) главного бухгалтера

______________________________________________________________________

     11. Реквизиты организации:

ИНН __________________________________________________________________

Наименование учреждения банка ________________________________________

Местонахождение банка ________________________________________________

Расчетный счет _______________________________________________________

Корреспондентский счет _______________________________________________

БИК __________________________________________________________________

КПП __________________________________________________________________

     12. География деятельности (перечислить все территории, в которых

осуществляется регулярная деятельность) ______________________________

______________________________________________________________________

     13. Основные сферы деятельности (не более 3) ____________________

______________________________________________________________________

     14. Основные направления деятельности (не более 5) ______________

______________________________________________________________________

     15. Количество членов организации (данные приводятся по состоянию

на последний отчетный период):

     16. Имеет ли организация опыт работы по грантам: да нет.

     Если опыт работы по грантам  имеется,  перечислить все полученные

гранты   за  последние  3  года  с  указанием  грантодателя,   периода

выполнения   гранта,  суммы,  названия  грантового  проекта/программы/

мероприятия.

III. Описание программы (проекта)

     1. Аннотация программы (проекта)

     Краткое  (не более 0,5 страницы)  изложение  содержания  основных

разделов заявки  ("Цели и задачи проекта",  "Обоснование необходимости

проекта", "Описание планируемых мероприятий", "Ожидаемые результаты").

     2. Цели и задачи программы (проекта)

     1) Цель  проекта   (описание  позитивных  изменений  в  состоянии

проблемы  в  долгосрочной перспективе,  которым  будет  способствовать

программа (проект).

     2) Задачи,  которые  планируется  решить  в  рамках  проекта  (не

более 5).

     3. Обоснование целесообразности реализации программы (проекта)

     Описание проблемы, ее актуальность

     4. Основные мероприятия в рамках реализации программы  и  рабочий

план-график реализации программы (проекта)

     1) Перечень и описание мероприятий

     2) План-график выполнения запланированных мероприятий с указанием

месяца проведения.

     5. Ожидаемые результаты

     Ожидаемые   результаты   от   реализации   мероприятий  программы

(проекта)   (с  показателями,   позволяющими   оценить   эффективность

отдельных мероприятий и программы (проекта) в целом).

     6. Запрашиваемые объемы финансовых средств

     Подробный бюджет программы (проекта).

IV. Копии документов организации, заверенные руководителем организации:

     - устав;

     - свидетельство о регистрации (перерегистрации) организации;

     - заверенное  печатью  Грантополучателя  решение  об  участии   в

получении гранта уполномоченного органа управления;

     - штатное расписание организации (при наличии);

     - образцы  печатных  информационных  материалов   (книг,  брошюр,

буклетов, иное) о деятельности организации;

     - данные  о почтовом адресе,  номере телефона,  факса  с графиком

работы приемной организации.

V. Письма поддержки и/или рекомендательные письма,

характеризующие  организацию-заявителя  и  целесообразность реализации

программы  (проекта)  (в  случае  наличия),  а  также   на  усмотрение

организации  могут  прикладываться  отзывы лиц и организаций,  которым

оказывались   услуги,   копии   наградных  документов,   свидетельств,

публикации, издания, видеоматериалы и т.п.

И.о. начальника департамента здравоохранения и социальной политики

В.Н. Смирнов