Приложение 1. Заявка (для индивидуальных предпринимателей)

Приложение 1

к Перечню документов, предоставляемых субъектами

малого и среднего предпринимательства, претендующими

на получение субсидии на создание собственного дела

Заявка
(для индивидуальных предпринимателей)

Ф.И.О. ____________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________________

___________________________________________________________________________________

Телефон, факс _____________________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) ___________________________________

___________________________________________________________________________________

Расчетный счет ____________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________________

Информация  о  регистрации  (где,  кем,  когда  зарегистрирован,  регистрационный N

свидетельства) ____________________________________________________________________

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству) _______________________________

___________________________________________________________________________________

Фактически осуществляемые виды деятельности _______________________________________

___________________________________________________________________________________

Основные виды производимых в настоящее время товаров (работ, услуг) _______________

___________________________________________________________________________________

Количество работающих по найму (по договору) ______________________________________

Финансовые ресурсы, необходимые для реализации проекта (тыс. руб.) ________________

из них:

- собственные средства ____________________________________________________________

- заемные средства <*> ____________________________________________________________

     --------------------------------

     <*>  Показатель  заемных  средств  должен  соответствовать  данным  кредитного

договора (договора займа).

Подпись

М.П.