Приложение 2. Заявление на выделение места под захоронение

Приложение 2
к Порядку работы уполномоченной организации,
при осуществлении контрольно-распорядительных функций
по вопросам организации похоронного дела,
предоставления ритуальных услуг и содержания
мест погребений города Вышний Волочек

N _____________

от "____" ______________________ 20____ г.

Заявление
на выделение места под захоронение

В Уполномоченную организацию

От кого _______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

                          (место жительства)

Прошу выделить место под свободное захоронение умершего _______________

_______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

на ____________________________________________________________________

                         (название кладбища)

"___" ___________ 20__ г.    Личная подпись заявителя _________________

Примечание - Заявление заполняется только чернилами.

                      УПОЛНОМОЧЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

ФИО умершего (погибшего) ______________________________________________

Место захоронения (подзахоронения) ____________________________________

                                               размер участка

Подпись, ФИО смотрителя _______________________________________________

Подпись, ФИО заказчика ________________________________________________

ФИО землекопа (время оповещения) ______________________________________

Дата и время захоронения (подзахоронения) _____________________________

Сотрудник уполномоченной

организации             ___________  _______________  _________________

                          подпись         ФИО               дата