Приложение 3. Заявление на захоронение

Приложение 3
к Порядку работы уполномоченной организации,
при осуществлении контрольно-распорядительных функций
по вопросам организации похоронного дела,
предоставления ритуальных услуг и содержания
мест погребений города Вышний Волочек

N _____________

от "____" _______________ 20____ г.

Заявление на захоронение

В Уполномоченную организацию

От кого _______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

                           (место жительства)

Заявление

Прошу захоронить умершего родственника ________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________

  (указать куда, в родственную могилу или в ограду на свободное место)

где ранее захоронен мой умерший родственник в ____________________ году

_______________--______________________

_______________________________________________________________________

         (родственное отношение, фамилия, имя, отчество)

на участке N _________________________________________________ кладбища

                               (наименование)

на могиле имеется _____________________________________________________

                         (указать вид надгробия или трафарета)

с надписью ____________________________________________________________

              (ранее захороненного умершего: фамилия, имя, отчество)

За достоверность представленных сведений несу полную ответственность.

"____" ________________ 20__ г.    Личная подпись _____________________

Примечание - Заявление заполняется только чернилами.

ФИО умершего (погибшего) ______________________________________________

Место захоронения (подзахоронения) ____________________________________

                                            (участок, категория)

Подпись, ФИО смотрителя _______________________________________________

Подпись, ФИО заказчика ________________________________________________

ФИО землекопа (время оповещения) ______________________________________

Дата и время захоронения (подзахоронения) _____________________________

Сотрудник уполномоченной

организации             _________ _________________ ___________________

                         подпись        ФИО               дата

               ЗАКЛЮЧЕНИЕ УПОЛНОМОЧЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

             О ВОЗМОЖНОСТИ ПОГРЕБЕНИЯ УМЕРШЕГО (ПОГИБШЕГО)

          В СУЩЕСТВУЮЩУЮ МОГИЛУ ИЛИ РОДСТВЕННОЕ ЗАХОРОНЕНИЕ

                         (НЕНУЖНОЕ ЗАЧЕРКНУТЬ)

Существующее (родственное) захоронение  соответствует  не соответствует

(ненужное зачеркнуть)  требованиям  установленным  пунктами 17.3,  17.4

Правил в сфере коммунального хозяйства, надлежащего содержания объектов

и  производства  работ  на территории  Тверской  области,  утвержденных

постановлением   Администрации  Тверской  области   от  26 ноября  2008

N 430-па.

   "____" _____________________ 20___ г.

       Подпись сотрудника уполномоченной организации ___________