Приложение 1. Заявление на получение путевки на безвозмездной основе

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку организации оздоровления детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации

Заявление
на получение путевки на безвозмездной основе

                         Руководителю комплексного центра социальной

                         защиты населения __________________________

                           (наименование муниципального образования)

                         от ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                         ___________________________________________

                         Паспорт (иной документ) серия _____________

                         N _________________________________________

                         кем выдан _________________________________

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                         дата выдачи _______________________________

                         сведения о месте жительства:

                         почтовый индекс ___________________________

                         Тверская область, _________________________

                                       (наименование района, города)

                         ___________________________________________

                         улица _____________________________________

                         дом _________ корпус _____ квартира _______

                         ___________________________________________

                         контактный телефон ________________________

                      Заявление

    Прошу выделить путевку на безвозмездной основе в _______________

____________________________________________________________________

           (наименование организации отдыха и оздоровления)

____________________________________________________________________

на смену ___________________________________________________________

с "____" _________ 20___ г. по "____" __________ 20___ г.  для моего

сына (дочери) ______________________________________________________

"_____" _________________ ______ года рождения.

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    1.__________________________________________ _________________л.

    2.__________________________________________ _________________л.

    3.__________________________________________ _________________л.

    4.__________________________________________ _________________л.

    5.__________________________________________ _________________л.

    6.__________________________________________ _________________л.

    Я, ____________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

предоставляю    комплексному    центру    социального   обслуживания

(наименование района)   Тверской   области  бессрочное  согласие  на

обработку  и  использование моих персональных данных, содержащихся в

заявлении,  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

дата "___" __________ 20___ г.     подпись _________________________

подпись специалиста, принявшего заявление __________________________