Приложение N 2. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 29 декабря 2017 г. - Постановление Администрации города Твери от 28 декабря 2017 г. N 1788

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача специального
разрешения на движение
по автомобильным дорогам
местного значения транспортного средства,
осуществляющего перевозку
тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов"
(с изменениями от 22 мая 2013 г., 2 декабря 2015 г.,
10 августа 2016 г., 28 декабря 2017 г.)

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение)

- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес

места жительства - для индивидуальных

предпринимателей и физических лиц)

Исх. от ____________N_______________

поступило в _________________________

дата _______________N_______________

Заявление
о получении специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозку тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства

Маршрут движения

Вид перевозки (межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза:

Делимый

да

нет

Наименование <*>

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояние между осями

Нагрузка на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда)

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

--------------------------------

<*> В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).