Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на производство земляных работ

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Твери от 10 февраля 2017 г. N 187 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешения на производство
земляных работ на территории города Твери

(с изменениями от 27 ноября 2013 г.,
26 мая 2015 г., 19 июля 2016 г., 10 февраля 2017 г.)

Начальнику департамента дорожного хозяйства

и благоустройства администрации города Твери

от ________________________________

(указываются наименование заявителя,

местонахождение заявителя, почтовый

адрес и (или) адрес электронной почты

для связи с заявителем, телефон)

Заявление
о выдаче разрешения на производство земляных работ

Прошу выдать разрешение на производство земляных работ для

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

(наименование вида работ, для производства которых необходимо проведение земляных работ в соответствии с проектной документацией, краткие проектные характеристики)

по адресу: город Тверь,

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________

(полный адрес производства земляных работ с возможным указанием привязки к объектам недвижимости, временным сооружениям и (или) объектам благоустройства)

со сроком производства работ с "____" ____________ 20___ г. по "____" ___________ 20__ г.

Прилагаемые документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

_________________ Должность

________________ Подпись

_____________________ Ф.И.О.

Согласовано:

1. Отдел благоустройства, жилищно-коммунального комплекса и экономики администрации района в городе Твери;

2. Муниципальное бюджетное учреждение "Зеленстрой" (при необходимости производства работ по вырубке (сносу) зеленых насаждений);

3. Департамент жилищно-коммунального хозяйства и жилищной политики администрации города Твери (при необходимости производства работ, связанных с переустройством (ремонтом) подземных инженерных коммуникаций).

Заявление и приложенные документы получены "____" ______________ 20____г.

_________________ Должность

________________ Подпись

_____________________ Ф.И.О.

Уведомлено:

1. Управление государственной инспекции безопасности дорожного движения Управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по Тверской области (при необходимости производства работ на проезжей части).

_________________ Должность

________________ Подпись

_____________________ Ф.И.О.

Подготовленное разрешение на производство работ либо решение об отказе в его выдаче Вам необходимо получить "___" ____________ 20__ с ____ до ____