Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе участников программы поддержки начинающих фермеров

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тверской области от 25 апреля 2016 г. N 162-пп настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня подписания названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Перечню документов предоставляемых
для участия в конкурсном отборе участников
программы поддержки начинающих фермеров

(с изменениями от 21 мая 2013 г., 26 августа,

16 декабря 2014 г., 31 марта 2015 г., 25 апреля 2016 г.)

Заявка
на участие в конкурсном отборе участников
программы поддержки начинающих фермеров

Заявитель: ________________________________________________________________

(полное и сокращенное (в случае если имеется) наименование крестьянского (фермерского) хозяйства, фамилия, имя, отчество (в случае если имеется)

главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

Место нахождения:____________________________________________________________

Зарегистрированный:_________________________________________________ ________

(наименование регистрирующего органа)

ОГРН:___________________________________________________________

ИНН:____________________________________________________________

Расч/счет в банке: __________________________________________________

_________________________________________________________________

(наименование банка, БИК)

Телефон: _______________________________________________________

Члены крестьянского (фермерского) хозяйства (указываются Ф.И.О., ИНН):

______________________________________________________________

Прошу включить меня в состав участников региональной целевой программы "Поддержка начинающих фермеров Тверской области на 2015 - 2017 годы".

Подтверждаю, что крестьянское (фермерское) хозяйство, главой которого я являюсь, - единственное место моего трудоустройства.

Подтверждаю, что в течение трех последних лет я не являлся учредителем (участником) коммерческой организации и (или) не осуществлял предпринимательскую деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (период предпринимательской деятельности в совокупности составлял не более 6 месяцев в течение последних трех лет).

Сообщаю информацию о муниципальных образованиях на территории Российской Федерации, в которых мной осуществлялось ведение личного подсобного хозяйства (далее - ЛПХ).

Период осуществления деятельности по ведению ЛПХ (мм.гг.- мм.гг.)	Наименование субъекта Российской Федерации в период осуществления деятельности	Точный адрес муниципального образования (с указанием индекса, наименований муниципального района, городского округа, внутригородского района, сельского поселения, населенного пункта)	Глава личного подсобного хозяйства (Ф.И.О.), в составе которого осуществлялось ведение ЛПХ	Информация о преобразовании(-ях) муниципального образования, в котором осуществлялось ведение ЛПХ (при наличии)	Контактная информация администрации муниципального образования, в котором осуществлялось ведение ЛПХ (телефон с указанием междугородного кода, адрес электронной почты, при наличии)

Подпись

М.П.