Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных члена крестьянского (фермерского) хозяйства заявителя

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тверской области от 25 апреля 2016 г. N 162-пп настоящее приложение дополнено приложением 3, вступающим в силу со дня подписания названного постановления

Приложение 4

к Перечню документов, предоставляемых крестьянскими (фермерскими)

хозяйствами для участия в конкурсном отборе участников

программы развития семейных животноводческих ферм

Согласие
на обработку персональных данных члена крестьянского (фермерского) хозяйства заявителя

г. Тверь

" ___" ________201_ г.

Я, ____________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

____________ серия _______ N _______ выдан ______________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

______________________________________________________________________,
(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу:_____________________________________________

____________________________________________________________________ __,

настоящим даю свое согласие Министерству сельского хозяйства Тверской области (адрес: г. Тверь, пр-т Победы, д. 53) на обработку моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью комплектования пакета документов; осуществления запросов по системе межведомственного информационного взаимодействия; предоставления документов по месту требования; участия в конкурсном отборе на предоставление государственной поддержки по программе развития семейных животноводческих ферм; учета (формирования базы данных) крестьянских (фермерских) хозяйств; формирования и предоставления отчетности в Министерство сельского хозяйства Российской Федерации в случае признания участником программы развития семейных животноводческих ферм.

Согласие распространяется на следующую информацию: фамилия, имя, отчество, паспортные данные, адрес постоянной регистрации, адрес фактического проживания, контактный телефон, степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены) и других родственников, указанных в соглашении о создании крестьянского (фермерского) хозяйства, идентификационный номер налогоплательщика, сведения о доходах, расходах, имуществе и обязательствах имущественного характера, сведения, находящиеся в едином государственном реестре юридических лиц в отношении главы крестьянского (фермерского) хозяйства, сведения, находящиеся в едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей в отношении крестьянского (фермерского) хозяйства и главы крестьянского (фермерского) хозяйства, сведения о получении гранта на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства; гранта на развитие семейных животноводческих ферм; единовременной помощи на бытовое обустройство начинающим фермерам; выплаты на содействие самозанятости безработных граждан, полученной до регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства, главой которого является заявитель; средств финансовой поддержки субсидии или грантов на организацию начального этапа предпринимательской деятельности, полученных до регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства, главой которого является заявитель.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством.

В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

__________________ /____________________________________________/

(подпись) (Ф.И.О.)