Приложение 4. Акт о демонтаже незаконно размещенного нестационарного объекта

Приложение 4

к Порядку демонтажа незаконно

размещенных нестационарных объектов

на территории города Твери

Акт N _________
о демонтаже незаконно размещенного нестационарного объекта

"___" ____________ 201___

г. Тверь

Начало демонтажа____ час. ___ мин. Окончание демонтажа ___ час. __ мин.

__________________________________________________________________

(наименование Организации)

в присутствии членов Комиссии

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(ф.и.о. должность)

осуществили принудительный демонтаж незаконно размещенного нестационарного объекта, расположенного

____________________________________________________________________ _______,

(адрес места размещения нестационарного объекта)

принадлежащего

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(данные юридического или физического лица (ИП), адрес)

Демонтаж произведен на основании неисполнения Требования N ____ от _____________ 20 г. (справка от "__" _____ 201__ N ___ о неисполнении Требования демонтажа незаконно размещенных нестационарных объектов на территории города Твери)

Внешнее состояние объекта на момент демонтажа:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Вскрытие объекта не производилось (производилось) (нужное подчеркнуть).

Разборка объекта не производилась (производилась) (нужное подчеркнуть).

Принудительно демонтированный объект передан на ответственное хранение

по адресу: _______________________________________________________.

Представитель Организации

____________________________________________________________________ _________

(ф.и.о., должность, подпись)

Председатель Комиссии

____________________________________________________________________ _________

(ф.и.о., подпись)

Члены Комиссии

____________________________________________________________________ _________

(ф.и.о., должность, подпись)

С актом ознакомлен (не ознакомлен)

____________________________________________________________________ _________

(данные юридического или физического лица (ИП, подпись)

От подписи отказался

____________________________________________________________________ _________

(ф.и.о., должность, подпись членов комиссии)

Приложение:

1. Опись материальных ценностей, обнаруженных при вскрытии.

2. Опись всех составных материалов объекта (при разборке)